准分子激光原位角膜磨镶术对不同对比度视力的影响

作者：朱双倩 王勤美 贺极苍    作者单位：1.温州医学院附属眼视光医院，浙江 温州 325000；2.美国新英格兰视光学院【摘要】  目的 评价准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）对中、高度近视患者在明和暗两种环境中不同对比度下对视力的影响，以及中、高度近视组之间视力的比较。方法 56例（56 眼）接受LASIK治疗的患者，找出其优势眼，根据术前等效球镜值（spherical equivalent，SE）分成中度和高度2个不同屈光度数组。其中中度近视组SE 在-3.25 D至-6.00 D之间，29例；高度近视组SE 在-6.25 D至-10.00 D之间，27例。术前进行裸眼视力 （uncorrected vision acuity，UCVA）、最佳矫正视力（best corrected vision acuity，BCVA）、屈光力、不同对比度的视力检查，包括：明环境（105 Lux）亮背景（250 cd/m2）下100％、25%、10%、5％四种对比度视力以及暗环境暗背景（25 cd/m2）下100％、25%、10%、5％四种对比度视力。术后第1个月、第3个月复查UCVA、BCVA、屈光力、不同对比度下的视力。结果 对比度为10％、5%时，中、高度近视组术后第1个月、第3个月平均视力分别与术前比较，有明显下降，差异有显著性（P<0.05）；中度与高度近视组平均视力比较差异均有显著性（P<0.05）。术后第1个月，在暗环境暗背景中四种对比度，中度与高度近视组平均视力比较差异均有显著性（P<0.05）；但术后第3个月，平均视力比较差异均无显著性（P>0.05）。结论 LASIK术后早期，明环境亮背景低对比度下，中、高度近视组视力明显下降，但随着时间的推移，视力逐渐上升，但未恢复到术前水平；屈光度数愈高，视力下降愈明显。暗环境暗背景下不同对比度，高度近视组在术后早期视力出现轻度下降。多功能视力检查可敏感、全面地反映患者的视功能状态，弥补临床仅依据视力评价疗效的不足，利于临床对视觉问题进行及时、有效的诊断和监测。

【关键词】  角膜磨镶术 激光原位 方法 近视 对比度视力

       近十年来，角膜屈光手术在眼科临床发展迅速，其中准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）以其良好的稳定性、安全性 和可预测性等特点，得到近视患者的广泛接受，成为当前角膜屈光手术的主流术式。在我国，每年角膜屈光手术的数量达到数十万之多，但随着手术例数的大量增加，部分患者出现术后对比敏感度的降低、夜晚视力下降、看明亮的物体和灯光时周围有光环和光晕、低对比度视力下降等视觉质量下降的问题。但是长期以来，临床一直将术后裸眼视力作为评价患者术后视功能的主要指标。实际上，我们生活环境中的光照强度、明暗对比度及色彩总是在千变万化。因此，角膜屈光手术后患者在不同环境下均可获得良好的视功能才是我们手术的目标。

    1  材料与方法

    1.1  研究对象  2005年7月至2006年1月在我院屈光手术中心接受LASIK手术病例56例（56只优势眼），年龄18～30岁，平均为（21.8±3.08）岁。男性22例，女性34例。术前屈光力等效球镜值在  -3.25 D至-10.00 D之间（包括-3.25 D和       -10.00 D），柱镜范围为0.00~-1.00 D。将患者按屈光度数的不同，分为中度和高度近视组。其中中度近视组29眼，屈光度数为-3.25~6.00 D，平均（-4.58±1.01）D。高度近视组27眼，屈光度数为-6.25~10.00 D，平均（-7.68±1.00）D。所有眼的最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）≥5.0（标准对数视力表）。配戴软性角膜接触镜者，停止戴镜2周后接受眼部检查；配戴硬性角膜接触镜者，停止戴镜4周后接受眼部检查。所有患者近2年屈光力稳定（每年变化在0.50 D之内），有接受手术的主观愿望并签署知情同意书。除外以下情况：眼部有活动性感染病变，如麦粒肿、泪囊炎等，白内障，青光眼，临床前期及临床期圆锥角膜，糖尿病、结缔组织性疾病或精神疾病等眼部和全身性疾病。

    1.2  方法

    1.2.1  眼部检查  患者手术前接受详细的眼部检查，包括：视力、屈光力（客观验光、主觉验光）、优势眼、眼压、裂隙灯显微镜、散瞳检查眼底、角膜地形图、超声角膜中央厚度测量、对比度视力检查。

    1.2.2  对比度视力检查  多功能视力测试仪（型号MFVA-100，深圳亮晴公司），是一种视屏对比度视力表，采用两种照明模式，一种是在室内光线充足照明，另一种是室内光线较暗照明。视屏背景亮度有两种模式，一种是视屏背景亮250 cd/m2，另一种是视屏背景暗25 cd/m2。测量的对比度分别有100%、25%、10%和5%四种。被检查者采用主觉验光处方配戴框架试戴镜矫正优势眼，遮盖非优势眼，位置距离多功能视力测试仪屏幕5.5 m，取黑色E视标，初始视力值设定为4.8，视标显示时间为0（即被检者读出视标方向后，再显示下一个视标）。先在光线充足下（室内照明105 Lux）和视屏亮背景下（250 cd/m2），分别依次测出100%、25%、10%、5%对比度的四个视力值，完成后休息3~5 min，之后再关闭室内照明灯光（室内除视屏发出的光线外，无其他光线照明）在视屏暗背景下（25 cd/m2）分别依次测出100%、25%、10%、5%对比度的四个视力值。测量时，鼓励受试者尽量读出视标方向，检查者输入受试者的答案，多功能测量仪自动计算出视力值（以五分记录法记录），并自动停止检测。

    1.2.3  手术简要过程  术前常规冲洗结膜囊，0.5%爱尔卡因眼药水眼部表麻2次，置入负压环。用角膜刀制作角膜瓣，角膜瓣的厚度为130 ?滋m，蒂位于上方，嘱患者固视瞄准灯，按预先设计好的程控准分子切削过程切削后，角膜瓣复位，冲洗残留物，所有病例均由同一个技术娴熟的医生进行手术，术后残留角膜基质床厚度均大于280 ?滋m。

    1.2.4  术后随访  术后滴用氟米龙眼药水，第1周4次/d，逐周减量1次，4周后停用及第1周内点广谱抗生素眼药水，每天4次。术后第1个月、第3个月随访，随访内容包括：视力、屈光力、眼压、裂隙灯显微镜检查、对比度视力检查（检查眼别同术前，检查模式同术前）。

    1.2.5  统计学方法  用SPSS1 3.0软件对资料进行统计学处理。对各组资料进行正态检验以及方差检验和t检验。

    2  结果

    2.1  一般情况  所有患者手术顺利，无术中并发症发生。随访期间，患者术后病情稳定，未见术后感染等严重并发症发生。

    2.2  优势眼  56眼中右眼39眼，左眼17眼。

    2.3  视力  术前平均BCVA为5.03±0.08；术后第1个月时平均UCVA为5.01±0.07，BCVA为5.04±0.09。术后第3个月时平均UCVA为5.02±0.08，BCVA为5.05±0.09。

    2.4  屈光度数  术后第1个月，中高度近视组均有轻度的远视，各组患者平均屈光度数均随时间延长向近视方向漂移；术后第3个月，中度近视组有轻度的近视，高度近视组仍有轻度的远视，手术前后平均屈光度数比较差异有显著性（P<0.05）。见表1。

    2.5  对比度视力检查结果 见表2，表3。

    3  讨论

    本研究结果表明：在明环境亮背景低对比度下（10％、5%），中、高度近视组术后早期平均视力分别与术前比较有明显下降，差异有显著性；中度与高度近视组术后平均视力比较差异均有显著性。有研究[1-2]采用低对比视力表来反映准分子激光角膜切削术（photo refractive keratectomy，PRK）术后的视力变化，在90%高对比度时，有很少的视力丢失；而5%低对比度时，术后1到3个月有明显视力丢失，最多达5行，术后4个月到1年视力丢失逐渐停止。也有研究表明[3]，近视屈光度大于-3.00 D在LASIK术后1个月低对比度（16％）下视力较术前明显下降，术后3个月恢复到术前；而近视屈光度小于-3.00 D术后低对比度下视力无显著下降。另有研究表明[4]LASIK术后，在低对比度视力表下，近视屈光度小于 -6.00 D在对比度为15％时，术后1周视力下降，1个月后趋于恢复；对比度为2.5％时，术后1个月视力明显下降，术后3个月恢复至术前。近视屈光度大于-6.00 D在对比度为15％、2.5％时术后3个月内视力均显著下降。PRK术后，低对比度下视力下降与整个高阶像差、球差、彗差增加有明显相关，与眼内光线散射有关[5]。在LASIK术后早期，尽管LASIK手术保留了角膜上皮和前弹力层的完整性，术后角膜组织不易水肿，但角膜组织的增生修复是一持续过程，可能伴有水肿、炎性细胞的浸润，使角膜组织内含物不均匀，导致像差增加和眼内光线散射增加。Holladay等[6]认为，正常角膜的Q 值平均为-0.26，角膜屈光手术后，角膜Q 值变为正值，Q 值越正，球差越明显，LASIK术后角膜非球面变成中央的扁平形切削是视功能下降的主要因素。在本研究中，LASIK术后患者不存在角膜雾状混浊现象，但在LASIK术后可有角膜瓣的轻度水肿，瓣下或多或少存在组织碎屑和角膜层间沙漠反应，以及激光切削时的欠光滑平整等。还有，LASIK术后早期许多患者有干眼现象，泪膜在角膜表面分布不规则。上述这些都会影响角膜像差的改变及眼内光线散射的增加，随着近视屈光度的增加，影响更明显。本研究中在低对比度下视力显著下降，不仅与术后像差的改变、眼内光线的散射有关，可能还与眩光有关。因为除了多功能视力测试仪中视屏的背景照明（250 cd/m2）外，室内照明为105 Lux，它投照在屏幕上可能会出现眩光现象的产生。Seiler等[7]的研究表明，术前屈光不正度数小于或等于-3 D患者无明显的眩光失能现象，而43%屈光不正度数大于或等于-9 D患者在眩光下视力至少丢失3行。

    本研究中患者术后第3个月视力逐渐好转，可能是由于在术后长期愈合过程中影响视力的因素已经减弱，角膜组织炎性反应及水肿消失，角膜组织内含物趋于均匀，角膜边缘也趋于光滑，角膜形态逐渐稳定所致，故像差逐渐减少，眼内散射逐渐减轻。

    术后第1个月，在暗环境暗背景中四种对比度，中度与高度近视组平均视力比较差异均有显著性；但术后第3个月，平均视力比较差异均无显著性。本研究中的暗环境暗背景条件中，背景亮度仍有    25 cd/m2，不是严格条件下的暗视，对瞳孔直径的增大有一定的影响。中度近视组在本研究中术后对比度视力未表现出下降，反而有轻微的上升，故推测这种暗环境暗背景下影响瞳孔增大所致的高阶像差增加对高度近视的影响明显于中度近视的视功能影响。另外，在手术前，视力检查受框架眼镜缩小作用的影响，并随着屈光度数的增加影响增大。手术后，屈光度数都比较小，基本不受框架眼镜缩小作用的影响，在明环境亮背景高对比度下以及暗环境暗背景下，中、高度近视术后视力虽然也受像差、眼内散射等影响致视力下降，但综合上面框架眼镜放大率的影响因素后，对比度视力没有明显的下降。

    综上所述：LASIK术后早期，明环境亮背景低对比度下，中、高度近视组视力明显下降，屈光度数愈高，视力下降愈明显，但随着时间的推移，视力逐渐上升，但未恢复到术前水平。暗环境暗背景下不同对比度，高度近视组在术后早期视力出现轻度下降。新型的多功能视力测试仪检查不同环境照明和不同对比度下人眼分辨视标的能力，能比较全面地反映视功能的状态。它采用的是方波，而一般的对比敏感度仪基本上是正弦波，方波条纹的明暗之间截然分明，无移行区，在现实世界中，方波条纹比正弦波条纹多得多。它测量时保持对比度不变，而改变空间频率，采用E型视标，被检查者（包括儿童和文盲）和检查者易于理解，测试时呈单个视标出现，排除拥挤现象，视标开口方向随机而定，减少猜测和记忆。多功能视力检查可敏感、全面地反映患者的视功能状态，弥补临床仅依据视力评价疗效的不足，利于临床对视觉问题进行及时、有效的诊断和监测。

【参考文献】[1] Lohmann CP， Gatry DS， Muir MK， et al. Corneal haze after excimer laser refractive surgery：objective measurements and functional implications[J]. Eur J Ophthalmol，1991，1（4）：173-180.

[2] Lohmann CP， Fitzke F， O’Brart D， et al. Corneal light scattering and visual performance in myopic individuals with spectacles，contact lenses，or excimer laser photorefractive keratectomy[J]. Am J Ophthalmol，1993，15（4）：444-453.

[3] Tumbocon JA， Suresh P， Slomovic A， et al. The effect of laser in situ keratomileusis on low contrast vision[J]. J Refract Surg，2004，20（5 Suppl）：S689-692.

[4] Nakamura K， Bissen-Miyajima H， Toda I， et al. Effect of laser in situ keratomileusis correction on contrast visual acuity[J]. J Cataract Refract Surg，2001，27（３）：357-361.

[5] Tanabe T， Miyata K， Samejima T， et al. Influence of wavefront aberration and corneal subepithelial haze on low contrast visual acuity after photoreftactive keratectomy[J]. Am J Ophthalmol，2004，138（4）：620-624.

[6] Holladay JT， Dudeja DR， Chang J. Functional vision and corneal changes after laser in situ keratomileusis determined by contrast sensitivity，glare testing，and corneal topography[J]. J Cataract Refract Surg，1999，25（5）：663-669.

[7] Seiler T， Wollensak J. Results of a prospective evaluation of photorefractive keratectomy at 1 year after surgery[J]. Ger J Ophthalmol，1993，（3）：135-142.