内源性真菌性眼内炎的临床分析
发表时间：2010-01-27 浏览次数：562次
作者：章玲，张昱，冯雅莉，卢韦，盛迅伦 作者单位：266555）中国山东省青岛市，青岛经济开发区第一人民医院眼科 【摘要】 目的：分析内源性真菌性眼内炎的临床特征及误诊原因。
【关键词】 内源性眼内炎；真菌；误诊
Clinical analysis of endogenous fungal endophthalmitis Ling Zhang, Yu Zhang, YaLi Feng, Wei Lu，XunLun Sheng Department of Ophthalmology，the First People’s Hospital of Economic Development Zone，Qingdao 266555，Shandong Province, China Abstract AIM: To investigate the clinical characteristics of endogenous fungal endophthalmitis and the reason of misdiagnosis. METHODS: Three patients received routine ophthalmologic examination and laboratorial examination. After the diagnosis of endogenous fungal endophthalmitis, all patients were treated with medication, of which one patient received surgical treatment. RESULTS: All the three patients had endogenous infection inducement of mycotic endophthalmitis.Two patients were misdiagnosed as uveitis, and one as chorioretinitis. The vision acuities were improved in two patients after early and active treatment. CONCLUSION: Endogenous fungal endophthalmitis is often neglected and misdiagnosed. Early diagnosis and treatment can improve the cure rate and keep the visual function KEYWORDS: endogenous endophthalmitis; fungus; misdiagnosis方法：3例患者根据病情、病史进行了眼科常规检查及实验室有关检查，确诊后进行药物治疗，其中1例进行手术治疗。 结果：3例均存在内源性真菌性眼内炎感染诱因。2例患者误诊为葡萄膜炎，1例患者误诊为视网膜脉络膜炎。2例通过早期积极治疗后，视力均有不同程度的提高。 结论：内源性真菌性眼内炎发病隐匿，进展缓慢，非常容易被忽视并误诊，详细询问病史和合理的检查对其诊断有着重要的帮助。早期积极有效的治疗，可以高治愈率和保存视功能。0引言 除了眼部外伤和手术后真菌可以直接导致外源性眼部真菌感染外，非眼部因素也可引起真菌性眼内感染，称为内源性真菌性眼内炎。内源性真菌性眼内炎有逐年增多的趋势，文献报道50%以上内源性眼内炎是由真菌引起[1],这与真菌不易被吞噬杀死及临床上滥用抗生素和皮质类固醇有关，前者可造成菌群失调，后者可能引起机体免疫力下降。其早期诊断和治疗比较棘手，此病可严重危害视功能。我院于200204/200612收治3例内源性真菌性眼内炎，根据发病的特点，采取相应检查，明确诊断。现报告如下。
1临床资料 本组3例患者，男2例，女1例；年龄42～64岁。3例均做前房穿刺玻璃体涂片及细菌培养加药敏试验。3例均先行药物治疗，其中1例药物治疗无效，采用手术治疗。典型病例临床资料见表1。
2结果 病原菌检查：直接涂片及细菌培养均阳性2例，1例为镰刀菌，1例为白色念珠菌；直接涂片阴性而细菌培养阳性1例：为白色念珠菌。预后:3例患者中2例通过药物治疗，视力均有不同程度的提高（例1随访6mo，视力0.8；例2随访10mo，视力0.3）。1例因严重感染行患眼眼内容物摘除术。
3讨论 引起眼部感染的真菌主要有3大类：丝真菌、酵母菌、二相性真菌。丝状真菌是多细胞真菌，能发出菌丝分支，并重新结台缠绕形成菌丝体，常见的眼部丝状真菌有曲霉菌、镰刀菌、青霉菌等。酵母菌是一类通常以单细胞占优势生长的真菌，某些酵母菌在某种条件下，通过延伸或无性发芽可形成假菌丝或真菌丝。常引起眼病的酵母菌有白色念珠菌、隐球菌等。二相性真菌有两种不同的形态学类型：(1)酵母菌相(寄生性，见于组织中)。(2)菌丝体相(自然生长相)，如芽生菌、球孢子菌、组织胞浆菌等[2]。内源性真菌性眼内炎最常见的病原体是白色念珠菌[3]。病原体是通过血流进入眼内或称转移性眼炎，来自感染灶或败血症，随着血液循环达到眼部而引起眼内感染。多发生于免疫抑制剂及免疫抑制和低下的患者，如：AIDS、癌症、糖尿病、器官移植，长期使用皮质类固醇激素和抗生素、静脉注射毒品和长期留置导管也可引起，真菌先沿血流在脉络膜滞留，随后累及视网膜，玻璃体。本文例2和例3患者均有全身应用糖皮质激素的病史，例1患者无长期使用激素和抗生素史，否认吸毒。但发病前1mo曾患霉菌性阴道炎，考虑其病原体来自自身原发感染灶，随着血液循环达到眼部而引起眼内感染。内源性真菌性眼内炎常见症状为视力下降，轻度眼痛，眼前有漂浮物（floaters）常为双眼性。可出现房水轻度混浊、渐见灰白色条索状或绒毛状渗出物。并可发生短期或持久的前房积脓。此期间眼球结膜充血、疼痛和视力损害较显著，随后玻璃体混浊。病情不断发展，可出现瞳孔膜闭，并发生眼球内容炎，玻璃体充满脓液，甚至扩展为全眼球炎。眼底可见视网膜出血，单发或多发的圆形或类圆形黄白色渗出。玻璃体受累时可出现灰白色绒球状、絮状混浊。严重者可出现视网膜脱离 [4] 。临床上内源性真菌性眼内炎早期容易误诊葡萄膜炎。本文例2和例3均是全身应用糖皮质激素后以葡萄膜炎为最初表现，后发生真菌性眼内炎。因此对于全身糖皮质激素或抗生素后发生葡萄膜炎的患者应高度怀疑内源性真菌性眼内炎。诊断依据主要包括患者的病史、临床表现和实验室作涂片检查和眼内样本真菌培养、组织病理学检查以及免疫学方面的检查。但真菌培养时间长，往往需要反复多次培养，检出率低，临床医师不应过分依赖培养结果再采取措施。内源性真菌性眼内炎在临床上无特异性，容易出现误诊和漏诊。目前对部分不典型病例的早期诊断比较棘手。Siskova等[5]报道13例19眼EFE，其首发眼部症状至确诊的时间平均为2mo，最长7mo，因此原因不明的严重葡萄膜炎应引起足够的重视。对全身应用糖皮质激素后发生葡萄膜炎和进行性加重的葡萄膜炎等可疑病例应高度怀疑内源性真菌性眼内炎,可以给予诊断性抗真菌治疗。近年来也有采用多重聚合酶链反应法(MPCR)有助于真菌性眼内炎快速明确诊断[6]。内源性真菌性眼内炎应注意与巨细胞病毒性视网膜炎、弓形体视网膜脉络膜炎、Vogt小柳原田病、急性后极部多灶性鳞状上皮病变相鉴别。
表1 典型病例临床资料（略）
合理使用抗生素和皮质类固醇是避免真菌感染的一个重要措施。其次根据病菌培养与药物敏感试验，选用敏感的抗真菌药物。真菌性眼内炎在行玻璃体切除术的同时可玻璃体注射米康唑10μɡ，并可同时静脉给予二性霉素B。玻璃体穿刺或注射一般通过睫状体平坦部进入，以避免损伤视网膜。玻璃体切割联合二性霉素B玻璃体注射是目前治疗真菌性眼内炎有效方法[7]。
【参考文献】 1 Wong JS, Chan TK, Lee HM, et al. Endogenous bacterial endophthalmitis: an east Asian experience and a reappraisal of a severe ocular afflication. Ophtalmology 2000;107:14831491
2郭彤,张惠蓉.内源性真菌性眼内炎一例.中华眼科杂志 2007;44(2)：170171
3 Ryan SJ. Retina: endogenous fungal infections of the retina and choroid. 3rd ed. St Louis：Mosby 2001:16321646
4张承芬.眼底病学.北京:人民卫生出版社 1998:648649
5 Siskova A, Rihova E, Jandusova J, et al. Endogenous mycotic endophthalmitis and pars plana vitrectomy(PPV). Cesk Slov Oftalmol 2003;59（1）：1422
6 Hendolin PH, Paulin L, Ylikoski J. Clinically applicable muhiplex PCR for four middle ear pathogens. J Clin Microbiol 2000;38(1)：125132
7赵帅，高伟，赵燕麟.玻璃体切除联合二性霉素B脂质体球内注射治疗真菌性眼内炎.国际眼科杂志 2008;8(9):19321934
