OCT测量视网膜神经纤维层和黄斑厚度在青光眼早期诊断中的意义
发表时间：2010-02-03 浏览次数：935次
OCT测量视网膜神经纤维层和黄斑厚度在青光眼早期诊断中的意义作者：季宝玲 作者单位：温州医学院附属眼视光医院，浙江 温州 325027； 【摘要】 目的 应用光学相干断层成像术（optical coherence tomography，OCT）测量青光眼患者的视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度和黄斑厚度，比较两者在青光眼早期诊断中的作用。方法 应用Stratus OCT测量62例（101眼）正常人和41例（64眼）青光眼患者的RNFL厚度和黄斑厚度，比较正常人和青光眼患者之间，正常人和早期青光眼患者之间上、下、鼻、颞四个象限与平均RNFL厚度、黄斑区内外环各象限厚度和总黄斑体积等参数有无统计学差异；用受试者工作特征曲线下面积（area under the receive operating characteristic curve，AROC）评价各个参数在青光眼早期诊断中的作用。结果 青光眼患者各象限、平均RNFL厚度和各分区黄斑厚度、总黄斑体积均比正常人减少，差异有显著性(P=0.014～0.000)，视乳头旁平均RNFL的AROC最大（0.961），其次为下方RNFL（0.928）和上方RNFL（0.924）。黄斑下方外环区AROC最大（0.876）。早期青光眼患者各象限、平均RNFL厚度和黄斑外环各分区、总黄斑体积较正常人减少， 差异有显著性(P＝0.021～0.000) ，而黄斑内环各区与正常人差异无显著性。视乳头旁平均RNFL的AROC最大（0.877），其次为上方RNFL（0.783）和下方RNFL（0.767）。黄斑下方外环区AROC最大（0.728）。结论 测量RNFL厚度较测量黄斑厚度具有更强的青光眼早期诊断价值。黄斑厚度测量为青光眼的早期诊断提供了一种新的手段。 【关键词】 青光眼 诊断 光学相干断层成像术 视网膜神经纤维层 黄斑 众所周知，青光眼是一种常见的致盲眼病，严重危害人类视觉健康，其早期诊断和治疗是眼科工作者历来所关注的重要问题之一。 青光眼的病理学特征表现为视网膜神经节细胞的凋亡和神经纤维的不断丢失。光学相干断层成像术（optical coherence tomography，OCT）作为一种新的高分辨率（8～10 μm）的横截面断层扫描影像学检查方法，能定量检测视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度和黄斑厚度、视盘参数。较多的文献[1-3]已经显示OCT测量RNFL厚度和视盘参数对青光眼具有较好的诊断价值。由于在黄斑区视网膜神经节细胞（retinal ganglial cells，RGC）最多达4～6层，在黄斑区外仅1层，黄斑区RGC和 RNFL占总黄斑厚度的30%～35%等解剖基础，近年来已有文献报道青光眼患者的黄斑厚度变薄[4-5]。我们应用Stratus OCT检查同一人群的不同参数，对41例（64眼）青光眼患者的视乳头旁RNFL厚度和黄斑厚度进行测量，并与正常人进行比较，比较各个参数的青光眼早期诊断，现报告如下。1 对象和方法 1．1 对象 1．1．1 青光眼组 青光眼患者41例（64眼），其中男性35例（56眼），女性6例（8眼），平均（46.95±16.67）岁。不同类型的青光眼包括原发性开角型青光眼21例（31眼），正常眼压性青光眼13例（22眼），原发性慢性闭角型青光眼4例（6眼），激素性青光眼3例（5眼）。早期青光眼16例（18眼），平均（52.46±14.66）岁。诊断标准：?譹?訛眼压>21 mmHg。?譺?訛具有特征性的青光眼视神经损害。?譻?訛具有青光眼性视野缺损。高眼压性青光眼为具备?譹?訛＋?譺?訛、?譻?訛两项阳性或其中一项阳性者。正常眼压性青光眼患者多次测量眼压在正常范围内，具备?譺?訛、?譻?訛两项阳性或其中一项强阳性者。参照视野损害严重程度，将青光眼患者分为早期、进展期和晚期三组。?譹?訛早期：视野检查正常或发现浅而易变的局限性暗点，尤其是在Bjerrum区和鼻侧。?譺?訛进展期：出现典型的青光眼视野改变，如旁中心暗点、弓形暗点或鼻侧阶梯等。?譻?訛晚期：患者仅存中心10°以内管状视野或颞侧视野。 1．1．2 正常对照组 正常人62例（101眼），其中男性32例（50眼），女性30例（51眼），平均（41.13±8.84）岁。正常组年龄与青光眼组、早期青光眼组比较差异无显著性。正常人标准：?譹?訛视力或矫正视力 ≥1.0，屈光度≤±6.0 D。?譺?訛眼压≤21 mmHg；视盘 C/D<0.6，双眼C/D值差≤0.2。?譻?訛无视神经及视网膜疾病，无青光眼家族史。 1．2 方法 1．2．1 一般检查 所有入选研究对象均行常规眼部检查，包括视力、验光、裂隙灯、眼压、眼底检查。青光眼患者需检查Humphrey视野30-2程序和彩色眼底照相。 1．2．2 OCT检查 采用Zeiss-Humphrey的Stratus OCT仪进行检查。视乳头旁RNFL厚度测量：扫描模式为快速RNFL扫描（fast RNFL thickness scan)，即以视盘为中心，直径为3.4 mm的环形快速扫描，共3次。各象限和平均RNFL厚度由仪器自带的分析软件—平均神经纤维层厚度分析（RNFL thickness average analysis）自动显示测量结果。黄斑厚度测量：扫描模式为快速黄斑厚度图（fast macular thickness map），即以黄斑中心凹为中心，放射状线性扫描共6条，每条扫描长度为6 mm，每条线之间的夹角为30°。仪器自带的分析软件—视网膜厚度/体积分析（retinal thickness/volume analysis）自动显示测量结果，并自动绘出伪彩色的黄斑厚度地形图。黄斑区被划分为3个同心圆，分别为直径1 mm的中央区，1～3 mm的内环区，3～6 mm的外环区，在内外环分别有2条放射线将每环分为上下鼻颞四区，共9个区。 1．2．3 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件对数据进行t检验、ROC曲线分析。P<0.05表示差异有显著性。2 结果 2．1 正常人和青光眼患者视乳头旁RNFL厚度和黄斑厚度及总黄斑体积 2．1．1 正常人与青光眼患者视乳头旁RNFL厚度以及黄斑厚度、总黄斑体积的比较(见表1)：青光眼患者各象限、平均RNFL厚度和各分区黄斑厚度、总黄斑体积均比正常人减少，差异有显著性(P＝0.014～0.000)。 2．1．2 正常人与早期青光眼患者RNFL厚度以及黄斑厚度、总黄斑体积的比较(见表1)：早期青光眼患者各象限RNFL、平均RNFL厚度和黄斑外环各区、总黄斑体积较正常人减少，差异有显著性(P＝0.021～0.000)。 2．2 最佳诊断指标的确定 计算各个参数的受试者工作特征曲线下面积（area under the receive operating characteristic curve，AROC），AROC越大（越接近1），则诊断价值越大，AROC≤0.5，则无诊断价值。在正常人和青光眼组之间各个参数的AROC与机会对角线差异有显著性（P<0.05）（见表2），说明各个参数均具有诊断价值。各象限、平均RNFL厚度和黄斑下方外环、颞侧外环厚度、总黄斑体积的AROC>0.8，说明这些参数诊断价值较强。其中平均RNFL的AROC最大（0.961），其次为下方RNFL（0.928）和上方RNFL（0.924）。黄斑区AROC最大的参数是下方外环区（0.876）。特异性在95％和80％时，平均RNFL的敏感性最大，分别为85.9%和92.2%。 正常人和早期青光眼组之间各象限、平均 RNFL厚度及黄斑外环各区、总黄斑体积的AROC与机会对角线差异有显著性（P<0.05）（见表3），这些参数对早期青光眼具有诊断价值。其中平均RNFL的AROC最大（0.877），其次为上方RNFL（0.783）和下方RNFL（0.767）。黄斑区AROC最大的参数是下方外环区（0.728）。特异性在95％和80％时，平均RNFL的敏感性最大，分别为55.6%和77.8%。3 讨论 光学相干断层成像术是一种高分辨率的横截面断层扫描影像学检查方法，可客观、定量测量RNFL厚度和黄斑厚度，而且测量的准确度高[6]，可重复性好[7]。 在黄斑区RGC最高达4～6层，在黄斑区外仅1层，黄斑区RGC和RNFL占黄斑旁中心凹区域厚度的30％～35％等解剖基础，因此，测量黄斑厚度将有助于早期发现青光眼。本研究结果显示青光眼患者黄斑厚度变薄。本研究测量的黄斑厚度为视网膜神经上皮层厚度，没有单独测量黄斑RNFL厚度。由于青光眼患者的光感受器层不会变薄，因此黄斑厚度变薄归结于RGC和RNFL的丢失。 本研究从正常人和青光眼、正常人和早期青光眼的组间均数比较和ROC曲线下面积两个角度分析，结果显示测量RNFL厚度比黄斑厚度有较强的青光眼早期诊断价值。尽管正常人和青光眼之间，青光眼患者RNFL和黄斑各参数均较正常人变薄，但早期青光眼患者视乳头旁各象限、平均RNFL厚度均比正常人变薄，而黄斑区仅外环和总黄斑体积较正常人变薄。而且视乳头旁AROC较大的参数分别为平均RNFL：0.877，上方RNFL：0.783，下方RNFL：0.767，而黄斑区AROC最大的参数为下方外环：0.728。其他研究也有类似的结果。Guedes等[8]用OCT1发现在正常人和早期青光眼之间仅黄斑外环存在统计学差异，而所有的RNFL参数都存在统计学差异(P<0.01)。平均、上方、下方RNFL的AROC分别为0.93、0.89、0.90，而外环的AROC仅为0.63，该研究结果同本研究相似，都显示早期青光眼患者黄斑外环区较正常人变薄。Wollstein等[9]用StratusOCT对26例（37眼）青光眼检查3个位置（视盘、视乳头旁RNFL、黄斑），发现视盘的AROC最大，其次是视乳头旁RNFL（平均RNFL：0.94，上方RNFL：0.88，下方RNFL：0.94），最后是黄斑（平均黄斑厚度和黄斑体积都是0.80）。Medeiros等[10]用StratusOCT研究了88例（88眼）青光眼，显示视乳头旁AROC最大的参数为下方RNFL：0.91，黄斑区AROC最大的参数为下方外环：0.81，该研究结果同本研究相似，都显示黄斑下方外环是黄斑区青光眼早期诊断作用最大的参数。以上的研究分析的参数有所差异，本研究仅分析仪器自动给出的参数。即使相同参数之间，其AROC也有所差异，与各研究的青光眼患者年龄、种族、视野平均缺损、仪器版本不同等因素有关。 本研究显示早期青光眼黄斑外环变薄，由黄斑区发出的神经纤维呈弧形排列到达视乳头，根据神经纤维的走行分布特点，黄斑外环包括主要汇集到视乳头颞上、颞下的弓形纤维束。黄斑下方外环变薄最明显，而该处也是弓形纤维束分布的位置，与青光眼视神经损害较早出现在颞下是一致的。杨智宽 等[11]的研究也解释了青光眼黄斑变薄较多出现在颞侧及下方，是弓形纤维束受损的表现。 本研究用ROC曲线下面积的分析方法能够全面了解敏感性和特异性之间的关系。无论是在正常人和青光眼之间，还是在正常人和早期青光眼之间，平均RNFL的敏感性最大。当特异性在95％和80％时，分别为85.9%和92.2%、55.6% 和77.8%。而在黄斑区下方外环的敏感性最大，分别仅为67.2%和78.1%、38.90% 和55.60%。 本研究显示，测量视乳头旁RNFL厚度对青光眼的早期诊断价值比黄斑厚度大。可能的原因包括：?譹?訛黄斑区扫描范围为6 mm直径，此区域之外的青光眼损害检测不到，仅50％左右的神经节细胞位于黄斑区，而近100％的神经纤维可以在视乳头旁处评估。?譺?訛黄斑厚度通过测量整个视网膜神经上皮层厚度以间接反映RNFL和RGC的变化，而在视乳头旁则直接测量RNFL厚度，因而测量黄斑厚度对检测青光眼的敏感性较差。 总之，OCT测量视乳头旁RNFL厚度对青光眼的诊断价值比黄斑厚度大。但这并不意味着测量黄斑厚度对青光眼无诊断价值，青光眼患者黄斑厚度变薄，外环较内环变薄更明显。另外，检查黄斑厚度操作较RNFL简单，重复性也较RNFL好[7]。黄斑厚度测量为青光眼的早期诊断提供了一种新的手段。【参考文献】[1] Hoh ST， Greenfield DS， Mistlberger A， et al. 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