三种不同术式治疗复发性翼状胬肉的疗效观察

作者：陈琳，牟莉，李明新    作者单位：221009）中国江苏省徐州市，徐州医学院附属医院眼科

【摘要】  目的：评价羊膜移植、自体角膜缘干细胞移植、羊膜移植联合自体角膜缘干细胞移植3种不同术式治疗复发性翼状胬肉的效果。

【关键词】  复发性翼状胬肉；羊膜移植；自体角膜缘干细胞移植

           Clinical observation of three different operation methods for recurrent pterygium　Lin Chen, Li Mu, MingXin Li　　Department of Ophthalmology, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou 221009, Jiangsu Province, China　Abstract　　AIM: To observe the therapeutic effects in the treatment of recurrent pterygium of amniotic membrane transplantation, imbal stem cell autograft transplantation and amniotic membrane transplantation combined with limbal stem cell autograft transplantation. METHODS: One hundred and twentyseven patients(127 eyes) with recurrent pterygium were randomly divided into three groups: group A(45 eyes) underwent amniotic membrane transplantation; group B(40 eyes) underwent imbal stem cell autograft transplantation; and group C(42 eyes) underwent amniotic membrane transplantation combined with limbal stem cell transplantation. The patients were followed up for 1224 months, and the relapse rates of the three groups were compared.　　RESULTS: The recurrent rate was 22.2% in group A (10 eyes recurred ) ; 22.5% in group B(9 eyes recurred) and 7.1% in group C (3 eye were recurred). There was no difference between group A and group B, but the difference between group C and group B or group A was significant (P<0.05).　　CONCLUSION: Amniotic membrane transplantation combined with limbal stem cell autograft transplantation has the lowest recurrence rate, it is an ideal surgical operation method of recurrent pterygium and is worth spreading.　KEYWORDS: recurrent pterygium; amniotic membrane transplantation; limbal stem cell autograft transplantation率。　　结果：A组10眼复发,复发率为22.2%; B组9眼复发,复发率为22.5%; C组3眼复发,复发率为7.1%。A组与B组比较差异无统计学意义，C组与A，B组比较有显著性差异（P<0.05）。　　结论：羊膜移植联合自体角膜缘干细胞移植术治疗复发性翼状胬肉术后复发率最低，是治疗复发性翼状胬肉较为理想的手术方式，值得临床推广应用。0引言　翼状胬肉是眼科的常见病、多发病，症状轻者影响美容，产生异物感，重者引起角膜散光、遮盖瞳孔，影响视力。手术切除是治疗的重要方法，但术后复发率较高，对于复发性翼状胬肉再实施单纯切除，术后复发率更高，可高达50%～80%[1]。随着眼表疾病研究的进展，许多眼表重建的技术和材料越来越多地应用翼状胬肉以降低其复发率。如术区抗增生药物的应用、羊膜移植、角膜缘干细胞移植、角膜缘组织移植及低剂量X线放射治疗等，都取得一定的效果。但复发性翼状胬肉手术治疗后的复发仍是目前治疗的难点。本研究采用胬肉切除联合羊膜移植、角膜缘干细胞移植、羊膜移植联合角膜缘干细胞移植治疗复发性翼状胬肉，分析、对比三种不同术式的复发率，以期寻找更理想的手术治疗方法，现总结报告如下。　1对象和方法　　1.1对象  200203/200703在我科就诊的复发性翼状胬肉127例127眼。既往均有胬肉切除手术史, 在外院或基层医院进行过1～3次单纯翼状胬肉切除术, 术后复发。 复发后翼状胬肉侵入角膜缘内3～5mm，所有病例均为胬肉复发0.5a后，泪液分泌功能正常、在年龄、性别、既往手术史、胬肉组织大小、睑球粘连等情况均具有可比性。随机将患者分为A，B，C组三组；A组45眼，行羊膜移植术；B组40眼行自体角膜缘干细胞移植术；C组42眼行羊膜移植联合自体角膜缘干细胞移植术。羊膜的制备与保存：无菌剖腹产孕妇的胎盘。产前母体进行血清学检查, 排除HIV，HBV，HCV及梅毒，在无菌条件下用生理盐水冲洗干净, 用4000U的庆大霉素格林氏液冲洗1h后, 上皮面朝上贴附于手术巾上, 然后将附有羊膜的纸片剪成4cm×4cm 大小，放入90%的甘油中脱水24h后移至另一瓶中, 密封后放入4℃冰箱中低温保存备用。使用时, 用生理盐水冲洗后, 泡入4000U/mL的庆大霉素格林氏液中, 复水0.5h后可使用。本实验所用羊膜保存时间为1～3mo。

　　1.2方法  术前常规使用抗生素眼药水及非甾体类眼药水滴眼3～7d,所有病例手术操作均由第一作者在手术显微镜下完成。

　　1.2.1单纯胬肉切除术  爱尔卡因表面麻醉联合利多卡因结膜下浸润麻醉，开睑器开睑,自胬肉颈部弧形剪开球结膜，向体部钝性分离结膜及其下的胬肉组织，分离至泪阜部，然后以尖刀片自胬肉头部角膜浸润边缘分离胬肉组织，彻底去除角膜面的胬肉组织，达角膜前弹力层，以角膜面光滑透明为准，避免伤及基质层。自角膜缘向外钝性分离至半月皱襞，剪除大部分纤维增生组织及巩膜面的增生组织，暴露健康的巩膜组织，注意勿损伤内直肌和肌鞘,如有睑球粘连一并分离,暴露巩膜面约4mm×6mm, 巩膜面烧灼止血。

　　1.2.2羊膜移植术  所有A 组病例均行该术式。常规翼状胬肉切除后,剪取与暴露巩膜植床大小相当的复水后保存羊膜,上皮面朝上，平覆于巩膜床上,以100尼龙线间断缝合固定。角膜缘侧需穿过浅层巩膜，其余部分与结膜游离缘间断缝合，缝针穿过浅层巩膜，使羊膜植片平覆牢固地固定于巩膜裸露区。

　　1.2.3自体角膜缘干细胞移植术  所有B组病例均行该术式。常规翼状胬肉切除后,术眼上方角膜缘后球结膜下注射20g/L利多卡因注射液,角膜缘后2mm做以角膜缘为基底的结膜瓣,其长度取决于角巩膜缘植床的宽度，尽量少带结膜下筋膜组织,分离结膜瓣至角膜缘内约1mm处用圆刀片沿角膜缘弧形切开，深达角膜前弹力层至基质浅层，切取带有角膜缘干细胞上皮的球结膜瓣，将植片上皮面朝上平铺于角巩膜缘植床上,并使植片角膜缘与植床角膜缘对齐吻合,用100尼龙线固定于角巩膜缘植床。

　　1.2.4羊膜移植联合自体角膜缘干细胞移植术  所有C组病例均行该术式。常规翼状胬肉切除后,术眼上方取与植床缺损区大小一致的带有角膜缘干细胞的球结膜移植瓣，移植片上皮面朝上平铺于角巩膜缘植床上,植片角膜缘侧与植床角膜缘对齐吻合,间断缝合固定于角巩膜缘，角膜缘干细胞条带之后仍裸露的巩膜床，取面积大小相当的羊膜植片覆盖固定。    　　术后处理：术毕所有术眼术后涂抗生素眼膏后加压包扎,每日清洁换药,裂隙灯下观察术眼角膜、角膜缘干细胞植片、羊膜植片情况 ,抗生素及皮质醇激素眼药水滴眼3～6mo，术后3～4wk拆线。术后3mo内每月随访1次，以后每3mo随访1次，随访时间12～24mo。裂隙灯检查胬肉复发情况。疗效评定标准：以术后12～24mo复诊结果为疗效评判依据。痊愈：结膜平整无充血，角膜上皮愈合良好,表面光滑且基本透明,角膜及球结膜无新生血管和结膜下组织增生。复发：结膜充血明显，局部增殖肥厚，纤维血管增生组织侵入角膜缘内超过1mm。    　　统计学分析：所有资料运用SPSS 11.5软件包建立数据库，采用χ2检验进行统计学分析，均设定α=0.05为检验标准，P＜0.05为差异有统计学意义。

　　表1  三种术式治疗复发性翼状胬肉疗效具体情况（略）

　　2结果    　　三种术式的所有患者1wk内均有不同程度的刺激症状，移植片水肿，刺激症状多在1wk后消除、水肿消退、上皮完全愈合，上方角膜缘植床上皮1wk完全愈合，被新生上皮覆盖，无瘢痕形成。术后随访12～24mo，A组45例有10例复发，复发率为22.2%；B组40例有9例复发，复发率为22.5%；C组42例，有3例复发，复发率为7.1%。A组与B组间比较，无统计学差异（χ2=0.001，P>0.05）；C组与A组、B组间比较，均有统计学差异（χ2=3.887，P<0.05；χ2=3.866，P<0.05）。3种术式治疗复发性翼状胬肉疗效具体情况见表1。

　　3讨论    　　翼状胬肉是以纤维血管组织慢性增生为特征的常见眼病，其确切发病机制尚不清楚，一般认为翼状胬肉最主要的诱因是环境因素（紫外线），最主要的机制是角膜缘干细胞屏障破坏，最基本的病理是结膜的变性与增生[2]。目前翼状胬肉的治疗以手术治疗为主，单纯切除复发率高，复发性翼状胬肉由于多次手术创伤、术后炎症等使残留的成纤维细胞和血管细胞活化及细胞外基质蛋白沉积，导致纤维血管组织形成，同时又由于多次手术使角膜缘干细胞造到破坏，正常的角膜上皮不能重建，角膜上皮结膜化，使结膜上皮及血管翳移行修复角膜创面，巩膜表层新生血管膜进入角膜创面是术后复发的根本原因[3]。再次手术，复发率更高[4]，因此在治疗及预防复发方面仍有很多争论，尽管手术方法已有一定改进和创新，但手术后复发率仍是一个剌手问题。判断手术成功的标准主要是完全彻底地切除角膜表面及结膜下的胬肉组织，获得良好的视力、美容效果及避免术后复发[5]。寻求简单易行，病发症少，复发率更低的手术方法，是临床研究的重点。自1995年Kim等[6]和Tseng等[7]报告用经过处理的保存羊膜，重建眼表获得成功以来，羊膜移植便开始广泛用于翼状胬肉的治疗。近年来国内外学者，根据羊膜具有透明、无血管、低抗原性、抗纤维化、抗炎和抗新生血管形成的特点，用于治疗翼状胬肉并取得了良好的效果，降低了复发率[811]。近年研究显示，胬肉的复发与角膜缘干细胞屏障功能破坏有关[2]。角膜缘干细胞是角膜上皮再生的来源、结膜与角膜之间的屏障与栅栏，能阻止新生血管和假性胬肉入侵角膜 [12]。自体角膜缘干细胞移值，可重建角膜缘上皮，恢复干细胞的数量和功能，恢复角膜的透明性，阻止结膜上皮和新生血管侵入角膜，从而达到治疗胬肉及阻止其进展的目的，降低术后复发率。对于复发性翼状胬肉，切除后暴露的创面大，羊膜移植修复角膜缘及巩膜裸露区，提供了理想的基底膜，再联合角膜缘干细胞移植，既重建修复角膜缘上皮干细胞的功能，使角膜上皮迅速上皮化，又阻止了结膜上皮和新生血管侵入角膜，从而更加降低了术后复发率[13，14]。    　　纳入研究的127例127眼复发性翼状胬肉均为复发后0.5a以上，均由本文作者主刀在手术显微镜下完成，三组患者术后随访12～24mo，A组患者复发率为22.2%；B组患者复发率为22.5%。羊膜移植与角膜缘干细胞移植术两组术后疗效无明显差异。C组术后复发率为7.1%，明显低于A，B两组，C组与A，B组间比较，具有显著性差异，我们认为复发性率翼状胬肉切除后暴露的创面大，我们运用羊膜移植联合角膜缘干细胞移植进行治疗，利用角膜缘组织提供角膜缘干细胞，使角膜上皮创面稳定，重建正常的眼表环境；同时利用羊膜提供一个理想的基底膜，以使结膜上皮化，重建结膜表面，二者联合手术更能有效的降低复发率，是治疗复发性翼状胬肉更理想的方法，值得临床推广应用。

【参考文献】  1孙传电，孙立新，张凌，等.羊膜及角膜缘上皮移植术治疗复发性翼状胬肉.眼外伤职业病杂志 2001；23（1）：4243

　　2张淑静.翼状胬肉的研究现状.医学综述 2008；14（19）:29852986

　　3李风鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社 1995：1319

　　4孟秀文，任敏子.自体角膜缘上皮移植治疗翼状胬肉.眼外伤职业病杂志 2002；24（3）：348

　　5刘祖国.努力提高我国翼状胬肉手术水平.中华眼科杂志 2007；43（10）：865867

　　6 Kim JC, Tseng SCG. Transplantation of preserved human amniotic membrane for surface reconstruction in severely demaged rabbit Corneas. Cornean 1995;14（5）:473484

　　7 Tseng SCG, Prabhasawat P, Leee SH. Amniotic membrane transplantation for conjunctival surface reconstruction. Am J Ohthalmol 1997；124（6）:765774

　　8徐新生, 韦玮, 陈美霞.保存羊膜移植治疗翼状胬肉的临床观察.黑龙江医学 2008；32（1）：3638

　　9王羽翔,吴中耀.翼状胬肉不同手术方法和疗效分析.中国实用眼科杂志 2005；23（8）：839841

　　10 Kucukerdonmez C, Akova YA, Altinors PD. Comparison of conjunctival antograft with amniotic membrane transplantation for pterygium surgery:surgical and cosmetic outcome. Cornea 2007；26(4):407413

　　11郑莎,谢汉平.羊膜移植在眼科的应用进展.眼科新进展 2006;26(1):7173

　　12姚春娇，刘新.翼状胬肉的治疗进展.国际眼科杂志 2008；8（9）：18981901

　　13夏又春，张明昌，吕文秀.自体角膜缘干细胞移植联合羊膜移植术治疗复发性翼状胬肉的临床研究.国际眼科杂志 2008；8（6）：12681270

　　14 Shimazaki J, Shimazaki N, Tsubata K. Transplantation of amniotic membrane and limbal autograft for pationts with recurrent pterygium associated with symblepharon. Br J Ophthalmol 1998;82（3）:235240