改良式角膜缘干细胞移植治疗原发性翼状胬肉的手术体会

作者：张海江,靳鹍,霍鸣,许大玲,董洁玉    作者单位：443003）中国湖北省宜昌市，三峡大学第一临床医学院 湖北省宜昌市中心人民医院眼科【摘要】  目的：探讨原发性翼状胬肉的手术治疗术式及疗效。

【关键词】  翼状胬肉；原发性；角膜缘干细胞

        Experience of primary pterygium treated with improved conjunctival and corneal limbal autograft transplantation　　HaiJiang Zhang, Kun Jin, Ming Huo, DaLing Xu, JieYu Dong　　Department of Ophthalmology, Yichang Central Peoples Hospital, Yichang 443003, Hubei Province,China　Abstract　　AIM: To observe the effect of primary pterygium treated by improved techique with conjuntival and corneal limbal autograft transplantation.　　METHODS: Fortythree eyes of 40 patients with primary pterygium underwent surgery for the removal of pterygium with improved conjunctival and corneal limbal autograft transplantation. The corneal epithelial, conjunctiva wound and pterygium recurrence were observed after operation.　　RESULTS: With the followup ranged from 1 month to 30 months, most cases of corneal epithelial and conjunctiva wound healed well, but 4 cases recurred.　　CONCLUSION: The improved techique for treatment of primary pterygium is a safe, effective way with low recurrence rate, but need practiced skills and enough patience.　　KEYWORDS: pterygium; primary; corneal and conjunctival limal方法：回顾200608/200901，对收住我院的原发性翼状胬肉患者40例43眼，均行改良式角膜缘干细胞移植术，术后观察角膜上皮恢复情况、结膜伤口愈合情况和胬肉复发情况等。　结果：本组病例术后随访1～30mo，绝大多数患者角膜上皮和结膜伤口愈合良好，有4例患者术后复发。　结论：改良式角膜缘干细胞移植术治疗原发性翼状胬肉复发率低，可以广泛开展，但需要手术者娴熟的技术和足够的耐心。0引言   　翼状胬肉为眼科常见病、多发病,是角结膜边缘区纤维血管组织增生而主动侵犯角膜的一种疾病。对其唯一有效的治疗方法是手术，但由于复发率高、尚无一个完美的术式而为人们所普遍接受[1]。目前，基本形成共识的是主张原发性翼状胬肉选择切除加自体结膜移植、或加羊膜移植、或加带角膜缘上皮的自体结膜移植术[2]。我科采用带角膜缘上皮的自体结膜移植术式，并对手术细节作了一些改良，取得了较为满意的效果。现就该手术过程中一些具体操作和临床疗效报告如下。　1对象和方法　　1.1对象  收集200608/200901在我科手术治疗原发性翼状胬肉患者40例43眼，年龄32～78岁。手术指征主要考虑：眼部刺激征、视力下降、外观缺陷。术前准备：术前冲洗结膜和泪道，排除结膜炎症和慢性泪囊炎；术前3d开始滴抗生素眼药水；部分患者为美容目的而寻求手术时，需要告知患者术后高复发率及瘢痕遗留之可能性。　　1.2方法  手术均在显微镜下进行。(1)麻醉：爱尔凯因表面麻醉结膜囊后，采用1mL注射器抽吸20g/L利多卡因，分别紧贴角膜缘处结膜下和角膜缘处表层巩膜上作浸润麻醉，借助麻药钝性分离结膜上皮与结膜下胬肉组织以及胬肉组织与表层巩膜。(2)切除胬肉：先在胬肉体部距角膜缘3mm左右圆周环形剪开球结膜，分离外侧结膜下组织并距角膜缘4.5mm左右弧形剪开胬肉体部；然后用刀尖在距胬肉头部边缘0.5mm处划界，深及角膜前弹力层，向胬肉颈部方向板层分离胬肉头部；最后，用有齿镊夹起胬肉两端（头部和体部），剪刀顺角膜缘伸进胬肉颈部切除整块胬肉。另外用刀片刮除角巩膜缘处残留纤维组织和灼烙表层巩膜上血管。(3)取带角膜缘干细胞的自体结膜作植片：同样用1mL注射器抽吸20g/L利多卡因后紧贴颞上方角膜缘处结膜下浸润麻醉，使结膜上皮与Tenons囊分离，在距角膜缘3mm左右圆周环形剪开球结膜作以角膜缘为基底的结膜瓣，向前板层剖至角膜缘内0.5mm，长度根据胬肉大小而定。(4)缝合固定：将植片覆盖于暴露巩膜面，角膜缘对角膜缘；用10/0尼龙线先固定角膜缘上下两角，再固定结膜侧（均带浅层巩膜），用棉签蘸除植片下血液，让植片紧密贴附。术毕常规抗生素眼膏包眼。(5)术后每天换药，用带激素的抗生素眼药水点眼，0.5mo后在裂隙灯下拆线。疗效观察：以角膜创面恢复、结膜伤口愈合、胬肉有无复发为观察指标。以角巩膜创面愈合、无新生血管及胬肉增生为治愈标准；以手术后角膜创面有新生血管及胬肉生长、结膜局部肥厚充血为复发[3]。

　　2结果

　　2.1角膜上皮恢复情况  绝大多数患者角膜创面在术后3～7d左右恢复上皮，所有患者在2wk内恢复角膜创面，平整。

　　2.2结膜伤口愈合情况  大部分患者结膜伤口愈合好、自体结膜瓣平铺，有4例患者结膜伤口拆线后哆开、回退，3例患者结膜下增殖。

　　2.3胬肉复发情况  随诊1～30mo，有4例患者复发。追查病历，1例为最开始所做，另外3例为重型翼状胬肉。

　　3讨论    　　关于原发性翼状胬肉的发病机制，近年来的研究结果提示分两个阶段。一是角膜缘干细胞受到破坏，角结膜屏障功能发生障碍；二是结膜上皮下组织为成纤维细胞增生活跃，并发生炎症、血管化和结缔组织重塑形，角膜“结膜化”而形成[4]。从组织病理学上看，增生、肥厚的是结膜下组织，即胬肉的体部主要与其下Tenons囊融合，而不侵害正常结膜上皮和浅层巩膜组织[1]。因此，我们采用1mL注射器行结膜下和浅层巩膜上局部浸润麻醉，刚好可以借助麻药的作用分离胬肉体部的上下两面；一方面可以帮助我们充分剥离增生的纤维血管组织，较为干净的去除复发的“源头”。另一方面由于胬肉的体部上下边界折叠，剪刀可以紧贴浅层巩膜进去在褶下滑动一段距离，容易剪断胬肉颈部。同时，本术式主张只切除角膜缘后4.5mm左右的胬肉体部，这不同于以往所提倡的分离到泪阜前0.5mm[5]。基于胬肉组织与Tenon’s囊融合的组织病理学特点，个人认为胬肉的体部靠内侧没有明显界限，即使到半月皱襞也可能没有终止。反而切除越多，越有可能误伤直肌和肌鞘，这样不仅出血多，还有可能引起术后结膜瘢痕增生和眼球运动障碍。上述是本术式的两个显著特点，改良之处。角膜缘干细胞位于角膜缘上皮细胞深层，健康角膜缘上皮作为一种连接屏障，使结膜细胞不能移行到角膜表面上，据此提出的行角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉，取得了良好的效果。作用机制在于：重塑“堤坝”，恢复角膜缘的屏障功能；角膜缘干细胞可以衍生角膜上皮细胞，并向角膜中央作向心运动，从而恢复角膜创面，防止角膜再次“结膜化”[6]。因此，理论上讲角膜缘干细胞移植用在胬肉切除术中可以达到较好的解剖、功能重建的效果，临床上较为赞同角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉。我们采用带角膜缘干细胞的自体结膜移植，主要也是得益于这一理论。由于复发性翼状胬肉与原发性翼状胬肉在组织病理上是两种性质不同的实体，复发性胬肉是长在角膜上的纤维血管组织，是高度血管化的组织，没有弹性纤维[1]。它侵犯其下的巩膜、浅层巩膜和Tenons囊，并侵入角膜基质，并牢固地粘连与其下组织，故不能用上述所采用的麻醉方法。此外，由于复发性胬肉往往残留的健康结膜组织很少、或有睑球粘连，单纯采用角膜缘干细胞移植无法覆盖巩膜暴露面，往往需要利用羊膜或多处取自体结膜来覆盖。因而，本术式对于复发性胬肉较为困难。通过本术式治疗43例原发性翼状胬肉，术后复发率为9.3%，明显比其它术式复发率低。分析其原因，主要是通过局部麻药的充分“剥离”作用和角膜缘干细胞的“堤坝”作用，分别阻断了翼状胬肉发生发展的两个阶段。同时，分析另外4例复发病例，其中1例考虑最开始手术时麻醉可能没有紧贴结膜或分离结膜不够彻底，结膜上残留胬肉组织或Tenons囊组织而复发。其他3例重型胬肉复发主要考虑胬肉组织与角膜组织结合紧密、突破前弹力层，手术后角膜上残留胬肉组织而复发。另外，有部分病例在结膜拆线后结膜伤口回退、哆开或增生，分析可能是因为结膜切除过多导致张力较大或引起增殖。总的说来，还是取得了较为满意的疗效。但值得重视的是，这种术式需要手术者有娴熟的技术和足够的耐心，每一步都要做到位，保证胬肉组织切除干净、结膜瓣对位好，绝不能把胬肉手术当“小儿科”手术而对待[7]；要牢记越是复发性胬肉术后越容易复发，这就要求我们力争提高一次手术的成功率。

【参考文献】  1 Foster CS, Azar DT, Dohlman CH(著),李莹（译）.角膜的基础与临床.天津:天津科技翻译出版公司2007:994

　　2张明昌,王勇.重视翼状胬肉的基础与临床研究.中华眼科杂志2007;43(10):11431145

　　3黄焱,杨静,张娣,等.自体角膜缘干细胞移植与常规翼状胬肉切除术疗效比较.眼科新进展 2009;29（1）:5758

　　4 Pinkerton OD, Hokama Y, Shigemura LA. Immunologic basis for pathogensis of pterygium. Am J Ophthalmol 1984;98(2):225228

　　5吴兵,杨健,杨学龙,等.自体角膜缘干细胞移植与人羊膜移植治疗翼状胬肉的疗效对比观察.眼科新进展 2008;28（2）:136137

　　6 Al Fayez MF. Limbal versus conjunctival autograft transplantation for advanced and recurrent pterygium. Ophthalmology 2002;109(9):17511755

　　7刘祖国.眼表疾病学.北京:人民卫生出版社 2003:360