眼底照相法在下斜肌亢进诊断和疗效评估中的应用

眼底照相法在下斜肌亢进诊断和疗效评估中的应用作者：陈遐    作者单位：天津医科大学 眼科临床学院，天津 300020    【摘要】  目的 以眼底照相为客观性定量检查方法，结合临床观察下斜肌功能异常(原发性下斜肌亢进，继发于先天性上斜肌麻痹的下斜肌亢进)患者手术前后的客观旋转状态，探讨其在诊断和疗效评估中的作用。方法 使用日本Canon眼底照像机拍摄眼底像，使用Auto CAD R14绘图软件测量黄斑中心凹－视盘中心夹角度数（forea-disc angle，FDA）。其中正常人70例（140眼），下斜肌功能亢进患者29例（58眼）。结果 本研究中正常人的FDA为：右眼5.24°±2.63°，左眼6.68°±2.86°，双眼总FDA为11.92°±4.24°，双眼之差为3.11°±2.11°。18例先天性上斜肌麻痹患者中16例（占89％）的FDA超出正常值范围，11例原发性下斜肌亢进患者中9例（占82％）的FDA超出正常值范围，表现为外旋转斜视。V征与外旋转有关。斜肌手术后眼底的FDA均趋于正常。下斜肌亢进的程度越强，V现象越明显，眼底照相显示的FDA超出正常值越多，术后改善得越明显。结论 眼底照相技术可以客观描述旋转斜视患者的眼球旋转状态，为临床诊断提供了可靠的依据，对手术方式的选择有指导意义，也可对手术效果做出评价。    【关键词】  眼底照相 黄斑中心凹－视盘中心夹角度数 旋转斜视 下斜肌异常    旋转斜视是指眼球围绕视轴发生异常旋转，通常是由起内旋作用的肌肉（上斜肌、上直肌）和起外旋作用的肌肉（下斜肌、下直肌）之间的力量失衡引起。常见的先天因素有：先天性上斜肌麻痹和原发性下斜肌亢进，此外，光学因素如斜轴散光[1]及Pully的结构异常[2]也会引起眼球旋转。有研究表明，只有6岁视觉发育成熟后发生斜肌功能亢进者才可检测出主观旋转度数[3]。旋转角度的检查方法很多，包括同视机、双马氏杆和眼底照相等，其中眼底照相作为旋转斜度的客观检查方法尤为重要[4]，对于手术设计有非常重要的指导意义。本研究主要对先天性上斜肌麻痹和原发性下斜肌亢进者的旋转斜度进行分析。1  对象与方法    1.1  研究对象  采集2005年3月～2005年12月在近视眼门诊正常就诊患者70例，其中男38例，女32例，年龄4～18岁。    收集2005年3月～2005年12月在眼肌科住院的斜视患者资料。先天性上斜肌麻痹[上斜肌麻痹临床诊断标准：双眼运动上斜肌落后，Bielschowsky歪头试验（+），有代偿头位。] 18例(36眼)，其中男13例，女5例，年龄3～38岁。原发性下斜肌亢进11例（22眼），其中男5例，女6例，年龄6～27岁。    1.2  研究方法    1.2.1  照相及测量方法  对门诊正常的患者经检查排除斜视，Mydrine-P散瞳后给予眼底照相。对住院的有斜肌异常的患者于术前1 d和术后2～4 d行眼底照相和外观及诊断眼位像。所有图片储存在计算机中。拍照时，将患者下颌置于颌架上，额部紧贴头架，确保头位保持正位。对双眼分别进行拍照，被拍照眼注视正前方镜头中的视标以保持眼位是正前方注视。使用日本Canon眼底照像机拍摄45°的眼底像。由于变更注视眼时眼球的旋转度数不会改变，因此眼底照相时可对双眼分别直接拍照。使用Auto CAD R14绘图测量软件在眼底照相图片中标记黄斑中心凹和视盘中心，对连接两点的直线与水平线的夹角进行测量，直接显示黄斑中心凹－视盘中心夹角度数（forea-disc angle，FDA）为15.81°（见图1）。角度符号是将黄斑位于视盘中心水平线之下定义为“＋”，反之为“－”。    1.2.2  眼肌的检查方法  ?譹?訛眼球运动检查：根据丸尾敏夫的下斜肌亢进的分级方法[5]，对于下斜肌亢进分成三度：在下斜肌作用方向内上转位时，上转程度强于对侧眼定义为＋，内转时就出现上转定义为＋＋，正前方注视眼位就高于对侧眼定义为＋＋＋。?譺?訛同视机检查：对于有双眼单视功能和正常视网膜对应的患者采用十字画片检查，不仅能测出水平和垂直斜度，还可以测出旋转斜度。除此之外采用普通Ⅰ级画片（狮子和笼子，汽车和门等）。V征的测量通过把画片分别上转和下转25°测出水平三棱镜度数，计算出两数值之差即为V征的数值。?譻?訛双马氏杆检查：通过双马氏杆检查可以定量测出主观旋转斜视度数。同样是用一点光源放置在眼前一尺远的地方，患者带上特制的眼镜，镜片是竖着放置的玻璃棒，镜架上带有刻度，其中一个镜片带有三棱镜，起到将两眼看到的线条分离的作用。没有旋转斜视的人应看到两条平行线，对于有双眼单视功能的旋转斜视患者看到的两条线不平行，通过调整镜架上的旋钮使双线平行，测出的度数就是旋转斜度。    1.2.3  手术方法  下斜肌切断或部分切除。    1.2.4  统计学方法  采用SPSS11.5统计软件，使用的统计方法有两样本t检验和直线相关分析。2  结果    70例正常人的眼底照相结果中，眼底FDA为右眼5.24°±2.63°，左眼6.68°±2.86°，双眼的差值为3.11°±2.11°，双眼总FDA为11.92°±4.24°。    18例先天性上斜肌麻痹患者（双眼上斜肌功能麻痹3例，单眼上斜肌功能麻痹15例）的双眼眼底总FDA为25.64°±13.99°，与正常组差异有显著性（P<0.05）。双眼相对外旋转角度(总旋转角-正常均值)与V征程度呈正相关（r=0.833，P<0.05）。外旋转角度并不是均等地分配到双眼，双眼相差5.22°±4.35°，麻痹眼的眼底外旋转程度不一定比非麻痹眼大。双眼术后FDA与术前相比有向内旋转的趋势（10例正常，5例仍有外旋，3例出现内旋），手术眼内旋明显，手术前后双眼的旋转角度变化与术前相对外旋转角度呈正相关（r=0.813，P<0.05）。18例先天性上斜肌麻痹患者经下斜肌减弱术后眼底FDA为13.91°±9.46°，与正常组差异无显著性（P<0.05）。    11例原发性下斜肌亢进患者（双眼下斜肌功能亢进9例，单眼下斜肌功能亢进2例）的双眼眼底总FDA为28.54°±10.56°，与正常组差异有显著性（P<0.05）。双眼相对外旋转角度(总旋转角-正常均值)与V征程度未发现相关性（r=0.195，P>0.05）。术前的外旋转角度几乎平均分布于双眼，双眼相差2.97°±2.14°，与正常组差异无显著性（P>0.05）。双眼术后FDA与术前相比有向内旋转的趋势（3例正常，7例仍有外旋，1例内旋），手术眼内旋明显，手术前后双眼的FDA变化与术前相对外旋转角度无相关性（r=0.230，P>0.05）。11例原发性下斜肌亢进患者术后眼底FDA为19.80°±7.71°，仍残留明显的外旋。3  讨论    客观旋转斜度检查可使用眼底照相、检眼镜或裂隙灯前置镜观察黄斑和视乳头的相对位置[6]。临床上常用的方法是在眼底照片上视盘的中心位置画一条直线，若黄斑中心凹反光点在直线上方认为有内旋转，在下方超过视盘中下1/3为外旋转。    FDA正常值范围没有统一的标准，国内外的学者都有报道，Bixenman等[7]报道正常FDA为7.25°±2.57°，孔令媛[8]报道正常FDA为7.381°，两眼视盘 中心凹夹角相差1.27°。杨少梅等[9]报道正常眼的FDA为外旋7.43°±3.40°。同一被检者两只眼的视盘中心凹夹角相差3.37°~2.33°。两只眼的差值在8°以内。lnatomi等[10]报道右眼和左眼的视盘中心凹夹角分别为6.4°±2.7°和5.5°±3.2°，两只眼的相对角(relative angle)为11.9°±4.0°。他们认为即使头稍倾斜，相对角不变，作为数据进行记录较为准确。    本研究采用Auto CAD R14测量软件对计算机上存储的眼底照片直接进行测量，图片的对比度可灵活调节，准确确定视盘几何中心和黄斑中心凹的位置，利用角度测量工具测量视盘中心凹夹角的度数，操作简便，数据精确。所有测量工作由一人完成，每一张图测量三次取平均值，减少了系统误差。测量70位正常人的眼底旋转度为右眼5.24°±2.63°，左眼6.68°±2.86°，双眼总FDA为11.92°±4.24°，双眼之差为3.11°±2.11°。与上述作者的结果一致。    本研究发现，继发于上斜肌麻痹的下斜肌亢进产生的V征程度与外旋转的程度一致，而原发性下斜肌亢进却没有这样的规律。此差异可能是由于这两类疾病的病因及上斜肌功能状况不同所致[11]。    下斜肌的主要功能是使眼球外旋转，下斜肌原发性功能亢进或继发于上斜肌麻痹的下斜肌功能亢进均可引起眼球沿矢状轴外旋转，但临床上很少观察到患者合并物像旋转症状。我们采用下斜肌减弱术，对于改善先天性上斜肌麻痹患者的代偿头位，消除或减弱V征有很大作用，但是否达到眼位恢复的目的还需要眼底照相作为评价标准。    16例先天性上斜肌麻痹患者中10例术前经双马氏杆打破双眼融合可检查出小度数外旋转，而眼底照像检查的客观结果显示患者都发生眼球外旋转，且客观外旋度大。手术前后的主观旋转斜度变化最高达25°，客观旋转斜度变化最高达31°，术后的主观内旋转可能为视网膜空间定位方向感尚未完全适应所致，随时间推移可逐渐适应。由此可见，下斜肌功能亢进患者的主、客观旋转检查结果多不一致，而主、客观旋转斜度变化程度一致。Schworm等[12]研究下斜肌减弱术对眼球旋转状态的影响，发现术后早期眼球主观内旋转度数高于客观内旋转度数，长期随访显示术后眼球客观内旋转度数的回退效果较主观内旋转明显。麦光焕等[13]认为原发性或出生早期继发性下斜肌功能亢进患者主、客观旋转检查结果不一致，下斜肌减弱术可矫治眼球外旋转斜视；术后主观旋转状态的变化存在复杂的代偿机制，主、客观旋转状态的变化仍存在不一致性。    下斜肌手术为非定量手术，通过比较我们可以看出，下斜肌减弱术，无论是下斜肌切断还是部分切除，对于外旋的改善作用是相似的。Dale[3]认为下斜肌减弱术的效果与下斜肌功能亢进程度有关，各手术方式的效果无明显不同，即术前下斜肌功能亢进程度越高，下斜肌减弱术的效果越明显。从眼底照相的测量结果可以看出先天性上斜肌麻痹引起的下斜肌亢进与原发性下斜肌亢进的病因不同，导致客观旋转角度分布上的差异。下斜肌减弱手术对其产生的效果也有差异。     眼底照相技术客观描述旋转斜视患者的眼球旋转状态，为临床诊断提供了可靠依据，对手术方式的选择有指导意义，并对手术效果做出客观的评价。【参考文献】  [1] 赫雨时. 斜视[M]. 天津：天津科学技术出版社，1981：144－149.  [2] Clark RA， Miller JM， Demer JL. 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