不典型原发性蛛网膜下腔出血37例误诊分析
发表时间：2009-06-29 浏览次数：864次
作者：老桂诗 作者单位：（广东省佛山市第三人民医院神经内科，广东佛山 528041） 【摘要】 目的 对37例首发症状不典型的原发性蛛网膜下腔出血的临床特点进行分析，找出误诊的原因，以吸取教训，为临床诊断提供参考。方法 采用回顾性分析法。结果 37例首发症状不典型的蛛网膜下腔出血的表现有：不典型头痛、高血压15例，眩晕、呕吐11例，偏瘫4例，癫痫2例，急性视力障碍2例，低热、意识障碍2例，精神异常1例，6例头颅CT检查未见异常，CT阴性病例脑脊液检查均见均匀血性脑脊液。结论 应加强对蛛网膜下腔出血不典型症状的认识，对疑诊病例尽早行头颅CT及脑脊液检查以减少误诊率。
【关键词】 蛛网膜下腔出血/诊断；首发症状；误诊分析
原发性蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑表面或脑底部血管破裂后血液流入蛛网膜下腔所致，其发病率约占脑卒中的6%～8%。该病典型临床表现是剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。具典型症状者诊断不难，但对首发症状不典型者往往临床认识不足，易误诊。因蛛网膜下腔出血往往是致命性的，并可造成严重的神经系统损害，故早期正确诊断非常重要，与生命攸关。本文回顾分析了我院近10年来的37例。 1 临床资料 1.1 一般资料 所有病例均为我院1996年1月至2006年1月入院的原发性蛛网膜下腔出血病例，共152例，所有病例均经头颅CT或腰穿脑脊液检查确诊。其中首发症状不典型造成误诊的有37例，约占同期蛛网膜下腔出血病例的24.3%。37例中男20例，女17例，发病年龄25～76岁， 60岁以上22例。 1.2 临床表现及体征 37例误诊病例中急性起病者22例，亚急性或慢性起病者15例；发病诱因以活动时或情绪激动、酒后等情况下发病者占绝大多数，有26例（70.3%），安静或无明显诱因下发病者11例。误诊的病例其首发症状均缺乏典型SAH的头痛、呕吐、脑膜刺激征等症状体征而表现为不同程度的不典型头痛、眩晕、偏瘫、意识障碍等。 1.3 首发症状与误诊疾病 不典型头痛伴血压升高15例，分别被误诊为高血压病、高血压脑病、紧张性头痛、偏头痛；眩晕、呕吐11例，被误诊为椎基底动脉供血不足、美尼尔病；偏瘫等局灶神经损伤为首发症状者4例，被误诊为脑出血或脑梗塞；低热、意识障碍起病2例，被误诊为病毒性脑炎；急性视力障碍起病者2例，被误诊为急性视乳头炎；癫痫症状起病者2例，被误诊为癫痫；精神异常（欣快、幻觉）发病1例，被误诊为精神病。 1.4 影像学特点 本组病例中发病后全部行头颅CT检查，其检查时间与头颅CT阳性率相悖。15例在发病24h内行CT检查有14例结果呈阳性（阳性率93.3％）；13例在发病24～72h内检查有11例结果呈阳性（阳性率84.6％）；7例在发病72 h～7 d后检查有5例呈阳性（阳性率71.4％）；2例在发病7d后检查有1例呈阳性（阳性率50.0％）。 2 讨论 目前我国60岁以上的老人越来越多，据国家统计局报告，我国已进入老年社会，因此老年性脑血管病发病上升而引发的SAH也会增多，因此提高对该病的认识是十分必要的，因为该病发病往往病情重笃，生命攸关。 分析本组病例导致误诊原因应考虑如下几点：(1)对SAH临床表现认识不够全面，诊断思维过于局限，过分强调SAH的典型临床表现。本组病例中以不典型头痛伴血压升高被误诊的占首位，因为老年人出现高血压头痛十分常见，稍不留意易误诊。这种SAH病例情况多与动脉硬化性微动脉瘤出血，出血口小且出血速度相对较慢且老年人多伴有脑萎缩、脑室及蛛网膜下腔相对扩大，出血后颅内压增高可被不同程度缓冲［1］，还有老年人反应较迟钝、对疼痛刺激不敏感等原因有关。眩晕也是老年高血压的常见症状，也是第二种最易导致误诊的症状。这种眩晕可能与出血后血液刺激椎基底动脉导致其发生反射性痉挛，或是椎基底动脉动脉瘤破裂出血引起缺血有关。另外，出血后血液积聚于桥小脑角及小脑延髓池内，血液直接压迫、刺激前庭神经、脑干的前庭核等也是眩晕产生的机制之一［2］。第三种是意识障碍、癫痫与精神症状等为首发症状，这也是不容忽视易被误诊的，其发病机制可能与出血后血液释放的血管活性物质如5羟色胺、TXA2、组织胺等物质引起广泛的脑血管痉挛、脑水肿等有关［3］。(2)对CT检查诊断SAH的特点认识不够，未能意识到CT检查的局限性。虽然头颅CT是SAH急性期最敏感的检查方法，但对CT检查的时机认识不足，其规律性是发病时间距CT扫描时间越短，CT阳性率越高。本组资料与文献都说明这一点［4］。但还应指出的是：当出血量少、出血缓慢或后颅凹等部位出血时，可因CT层面范围的偏差会出现假阴性，而且医师的阅片水平的差异也可影响SAH的早期诊断。本组病例中有6例CT无阳性发现者最终行腰穿确诊为SAH，但在行头颅CT后至行腰穿的时间从8h到3d不等，而导致患者未能得到及早的诊治。故对临床高度怀疑SAH而CT检查阴性者除加强病情观察外，应及时进行腰穿检查。（3）询问病史不够全面体格检查不够详细。本组误诊病例中有1例以精神异常为首发症状的患者，无精神病家族史及精神创伤史，起病前有不典型头痛，随后出现精神异常，由于首诊医生病史了解不够全面，且在体格检查时忽略了患者神经反射等的检查，以致漏检了有脑膜刺激征的检查而导致误诊。这说明对可疑病例全面检查是十分重要的，而且须多次进行，才不易误诊。 首发症状不典型的SAH并不罕见，且以老年人居多，临床表现复杂多样，易误诊为其他内科疾患。因此，在临床工作中，应提高警惕。详细的病史及细致的体格检查可提高我们与其他症状类似的疾病的鉴别能力，对首发症状不典型的疑诊SAH的患者应及早行头颅CT及腰穿脑脊液检查，以减少误诊发生。
【参考文献】 ［1］ 高春梅.首发症状不典型的蛛网膜下腔出血误诊分析［J］.中国实用内科杂志,2002, 22(5):316.
［2］ 林志坚,张海鸥.不典型的蛛网膜下腔出血［J］.神经疾病与精神卫生,2005,5(5):405407.
［3］ 张锦辉.非典型蛛网膜下腔出血26例分析［J］.中国误诊学杂志,2006,6(14):2769.
［4］ 黄如训,苏镇培.脑卒中［M］.北京:人民卫生出版社,2001：150152.
