肾上腺皮质腺癌的鉴别及治疗特点(附20例报告)

　　作者：蔡文波1,郭景阳1,刘广华2　　作者单位：1 053000 河北衡水，衡水市第四人民医院　　2 100730 北京，北京协和医院

　　【摘要】目的探讨肾上腺皮质癌(ACC)的鉴别及治疗特点。方法回顾分析1984—2000年收治的20例ACC患者，找出适当的鉴别要点及治疗措施。结果20例ACC的肿瘤直径都大于4cm，而同期410余例肾上腺皮质腺瘤大于4cm的只占8%。ACC的手术治疗效果不佳，肿瘤分期早，疗效相对较好。结论肿瘤的大小是鉴别良恶性的重要指标。手术中如粘连严重，不可勉强切除，以免引起大出血，对不能手术的患者，密妥坦有一定作用。

　　【关键词】 肾上腺皮质癌,密妥坦

　　[Abstract]ObjectiveTo analyze the feature of differentiation and treatment adrenal cortical carcinoma (ACC).Methods20 cases of ACC are retrospectively studied and analyzed.ResultsAll the diameter of ACC are more than 4cm while only 8%(16 cases) are more than 4cm in about 410 adrenal cortical adenomas. Surgical operation is relatively effective for the tumor of more early stage.ConclusionThe diameter of tumor in B-us and CT is the most important factor in differentiating adrenal cortical tumor. Radical resection is not pursued when serious adhesion is found in operation in less causing critical bleeding . Mitotane is somehow effective in advanced ACC.

　　[Key words]adrenal cortical carcinoma; Mitotane

　　肾上腺皮质癌(ACC)为一种少见的,手术效果不佳的恶性肿瘤。本院于1984—2010年共收治20例此类患者(皆有病理结果)，回顾分析其临床特点，报告如下。

　　1临床资料

　　本组20例，其中男12例，女8例;年龄30~64岁，平均47岁;发病到诊断时间为10天~2年，平均6.5个月。临床特点如下：(1)皮质醇症：ACC可以具有典型的皮质醇症的症状，并且部分患者有性激素水平升高及电解质紊乱。本组20例患者当中， 12例无典型的皮质醇症，而具有典型的皮质醇症的症状及尿游离皮质醇(ufc)升高的只有8例，其中1例伴有性激素(睾酮)水平升高。(2)影像学特点：17例患者有B超或CT资料，显示肿物的直径在4~20cm之间，平均9.6cm。肿瘤边界不清晰或外形不规则或回声/密度不均(肿瘤中央有液化坏死)10例，其余7 例边界清晰﹑外形规则﹑回声/密度均匀。(3)分期：按Macfarlane-Sullivan[1]分期法，20例患者中Ⅰ期3例，Ⅱ期3例，Ⅲ期4例，Ⅳ期10例。(4)治疗方式：16例行手术切除，其余4例行放/化疗。(5)肿瘤的复发/转移：20例患者中，4例术前即有远处转移，16例手术切除的患者中，术后两年内6例局部复发，4例远处转移。本组患者中，肝转移6例，肺转移4例，骨转移和卵巢转移各1例。

　　2讨论

　　2.1肾上腺皮质癌的鉴别诊断上述资料显示，20例ACC中，8例有皮质醇症，只占40%，其中2例伴有严重的低钾血症(K+低至1.9mmol/L)，1例伴有性激素(睾酮)升高，其余12例均无明显皮质醇症状(无功能肿瘤)，其中4例(占22.2%)是在常规体检发现的，7例(占38.9%)为上腹或腰部不适等检查发现的，1例因消瘦而查出ACC。本组中，有典型皮质醇症的ACC不足一半，多数为周围压迫症状或非特异性症状，有些甚至无任何明显症状。这与一些作者的统计不符，如Bovio[2]统计13例ACC患者，100%都有皮质醇症，Young[3]报道28例ACC，18例(占64%)有皮质醇症。上述统计中患者年龄偏低，特别是小儿患者具有皮质醇症及性激素改变多见。而本组患者年龄偏大，都在30岁以上，可能是无功能肿瘤比例高的原因。由于无功能的ACC并不少见，给ACC的术前诊断带来一定困难。无功能的ACC，生化检查对其诊断帮助不大，多通过影像学诊断，如肿物的大小﹑外形﹑回声/密度等。一般认为，ACC体积大，外形不规则，多呈分叶状，回声/密度不均匀，肿瘤中央可有坏死。本组17例患者有B超或CT等影像资料，肿瘤直径为4~20cm，肿瘤边界不清晰或外形不规则或回声/密度不均(肿瘤中央有液化坏死)10例，占59%，其余7 例边界清晰﹑外形规则﹑回声/密度均匀，占41%。而同期本院治疗的410余例的肾上腺皮质腺瘤中，肿瘤平均直径为2.9cm，大于4cm的占8%(16例)，大于6cm的只占2%(4例)，B超或CT显示多为边界清晰﹑圆形﹑密度/回声均匀的肿物。可见，在影像资料中，肿瘤大小对肾上腺皮质肿瘤的良恶性鉴别最有意义。需要指出的是，国外许多资料认为肿瘤大小不能用于鉴别肾上腺肿瘤，他们发现虽然ACC的直径多数较大，但也有一部分小于4cm，甚至小于2cm，以肿物大小作为鉴别指标，特异性不高。而本组ACC直径都较大，可能与国内患者分期较晚有关，故目前仍可将肿瘤大小作为鉴别ACC的指标。另外，有学者研究发现，ACC在MRI中测定的脂肪含量在10%以下，而肾上腺皮质腺瘤的脂肪含量在10%以上，通过测定脂肪含量可鉴别肾上腺皮质肿瘤的良恶性，此方法对小体积的肾上腺肿瘤的鉴别有较高的特意性及敏感性，但对体积较大的肿瘤，特异性及敏感性低[4]，故不宜作为ACC诊断的依据。

　　因此，肿瘤的大小是鉴别肾上腺肿瘤良恶性的简单而实用的指标，对于直径大于4cm的肾上腺肿瘤，即使临床上无皮质醇症，B超/CT显示肿物边界清晰﹑规则，亦应首先考虑为ACC。

　　2.2肾上腺皮质癌的治疗

　　2.2.1手术治疗本组20例16例行手术切除，术后两年内复发/转移9例，占全部手术病例的64%，比Grumbach 报道的30%复发/转移率高[5]，转移部位依次为肝(33.3%)、肺(22.2%)、骨(5.5%)和卵巢(5.5%)。6例早期患者(Ⅰ﹑Ⅱ期)皆行手术切除，其中2例(1例为Ⅰ期，1例为Ⅱ期)术后两年内出现复发/转移，占33%，14例晚期病变(包括Ⅲ期4例及Ⅳ期10例)中10例手术切除，7例术后两年内复发/转移，占70%，两者比较差异有显著性。可见ACC早期手术切除效果较好，而一旦肿物较大并向周围浸润时，术后容易出现复发及转移，预后差，而且术中易出血，手术的风险增大。在16例手术病人中 ，术中发现11例肿物向周围浸润明显，切除时出血明显，达400~5000ml，平均出血1361ml，且止血困难，被迫使用宫纱压迫止血(宫纱术后3~7天逐渐拔除，术后未再有出血)。因此，术中如发现肿物向周围浸润﹑粘连明显时，不要勉强切除，以免引起难以处理的出血，本组即有1例，术中切除时损伤下腔静脉，出血达5000ml，虽用宫纱压迫止血，但仍于术后1天死于失血性休克。

　　2.2.2放疗和化疗ACC对放化疗不敏感，本组化疗4例(化疗1例，化疗加放疗3例)，3例于1年内死亡。对密妥坦的使用，还颇有争议，是一种杀虫剂类似物，能引起肾上腺皮质及皮质肿瘤的萎缩坏死，故可用于肾上腺皮质肿瘤的治疗。Bates[6]和Alfredo等[3]分别报道与其他化疗药(如EDP方案)联合使用，有较高的缓解率，最长达2年，并且病人的耐受性较好。而Francis等[7]统计只有1/4~1/3的ACC患者对有效。本组使用2例，皆为术后复发/转移者，使用后，病人的肿瘤功能指标明显下降，肝转移灶一度缩小，后因药物副作用大而停药，转移灶又逐渐增大。对晚期及术后复发的ACC，可以考虑使用，继续积累病例。

　　【参考文献】

　　1Sullivan M, Boileau M.Adrenal cortical carcinoma. J Urol,1978,120:660-665.

　　2Bovio S, Cataldi A, Reimondo G, et al. Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporary computerized tomography series. J Endocrinol Invest,2006,29(4):298-302.

　　3Young WF JR. Management approaches to adrenal incidentalomas. Aview from Rochester, Minnesota. Endocrinol Metab Clin North Am,2007,29(1):159-185.

　　4Young WF JR. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass.N Engl J Med,2007,356(6):601-610.

　　5Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, et al. Management of the clinically inapparent adrenal mass (“incidentaloma”). Ann Intern Med,2003,138(5):424-429.

　　6Bates SE, Shieh CY, Mickley LA,et al.Mitotane enhance cytotoxicity of chemotherapy in cell lines expressing a multidrug resistance gene (mdr-1/p-glycoprotein) which is also expressed by adrenal cortical carcinomas . J Clin Endocrinol Metab,2010,73:18-29.