角膜散光的手术矫正在白内障手术中的应用

作者：任小军,蔡锦红,吴秀宝

关键词  角膜散光；角膜缘松解术；白内障；手术

    ［摘要］  目的  本研究着重就白内障超声乳化术中,同时行角膜边缘切开松解术来矫正术前即存在的较大角膜散光（>1.0 D）的效果做一初步分析。方法  联合手术组在角膜散光最大轴向上用带刻度的金刚刀加做长6 mm、宽1.5 mm角膜缘内1 mm成对松解切口,深度分别为角膜中心厚度的40%（1.0~2.0 D）、60%（~3.0 D）、80%（>3.0 D）。结果  (1)联合手术组术后最佳矫正视力0.02～0.1者2眼,0.1～0.3者4眼,0.3～0.5者16眼,0.5～1.0者31眼。（2）联合手术组术前散光与术后1周、1个月,3个月角膜散光均值经方差分析,各组总体P<0.01,差异有非常显著性。各组组间两两比较,除术后1个月、3个月间P>0.05,差异无显著性外,其余各组间P<0.01。（3）术后3个月联合手术组角膜散光轴向有9眼出现90°±30°偏离。结论  该法可以有效矫正老年性白内障患者术前即将存在的散光,其中对1.0~2.0 D范围散光矫正效果好。术后视力明显提高。

    ［关键词］  角膜散光；角膜缘松解术；白内障；手术

      Application of astigmatism keratotomy correcting Preexisting astigmatism in cataract surgery

    REN Xiaojun,CAI Jinhong,WU Xiubao.Ophthalmology Center of Xiamen,Xiamen 361001,China

    ［Abstract］  Objective  To evaluate effects of the astigmatism keratotomy correcting preexisting astigmatism (>1.0 D)in cataract surgery.Methods  A retrospective analysis was performed of 67 cataract patients (100 eyes) without having been suffered injury or performed operation.54 eyes with more than 1.0D astigmatism accepted AK(astigmatism keratotomy) combined with phacoemulsification. 46 eyes with less than 1.0D astigmatism accepted cataract phacoemulsification only. AK with limbus, one 6 mm length incision and a length of 1.5 mm of the diameter was performed on all subjects. A depth of 40% of the central thickness was performed in （1.0~2.0）D ,60% in （2.0~3.0）D ,80% in over 3.0D.The changes in corneal shape and the degrees of astigmatism were analyzed using corneal topography. The parameters also included uncorrected vision,mean radius of corneal curvature, axial misalignment, noncontacted intraocular pressure. The followingup time is 1 week,2 months,3 months in postoperation.Results  Uncorrected vision of 47 eyes was over 0.3 after surgery in “combined” group. Analysis of variance showed that the preoperative astigmatism were significantly correlated with the surgical effects in one month and three months of postoperation(P<0.05).Conclusion  AK with phacoemulsification is effective and safe in reducing the preexisting astigmatism, especially to (1.0～2.0)D group.

    ［Key words］  astigmatism keratotomy;cornea;cataract;surgery

    白内障是我国目前致盲率第一眼病,目前约占46.1%,随社会人口的不断增加和人口老龄化,患病人数还将不断增加,是一个庞大群体。随人们生活水平的提高,对视力的要求也越来越高,在影响白内障术后视力的诸多因素中（角膜散光,人工晶体的度数、位置,屈光介质,眼底病及术者的手术技巧等）,角膜散光作为原因之一,因其发生率高,越来越引起国内外学者的关注。许多术前即存在较大散光的白内障患者在行白内障摘除及人工晶体植入术后仍需配镜,以解决其视物模糊、视疲劳、旋光等症状,给生活、学习、工作造成诸多不便,降低了生活质量。

    角膜散光的矫正分为眼镜矫正和手术矫正。手术矫正已有一百多年历史,适用于配镜无法矫正或无法忍受配镜及接触镜矫正的较大散光。角膜散光的手术矫正方法有多种［1］,如角膜楔状切除术、松弛切开术、角膜表层镜片术、角膜的T形切开、角膜内缝线法、斜方形角膜切开、角膜边缘的热烧灼法、角膜环形切开法、骨胶原物质植入法。本文着重研究白内障超声乳化术中,同时行角膜边缘切开松解术来矫正术前即存在的较大角膜散光（>1.0 D）的手术方式、术后效果,并发症及眼压与散光矫正量的相关性做一初步分析,以求确立一种安全、有效的手术矫正方法,提高白内障患者术后的视功能和生活质量。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2003年7月～2005年6月间,白内障患者共69例100眼。所有患者既往均无眼部手术史及外伤史,最大散光轴向位于110°±10°（11∶00处）者筛除。其中,联合角膜边缘切开松解术者31例54眼,按术前散光的大小分为3组,1.0~2.0 D 25眼,~3.0 D 17眼,3.0 D以上者12眼,其中男13例,女18例,平均年龄为(61.00±16.82)岁。单纯行白内障超声乳化联合折叠式IOL植入者36例46眼,男16例,女20例,平均年龄为（65.12±8.64）岁。

    1.2  方法  （1）手术均由同一术者按统一方法操作,术前3天点抗生素眼水,测定裸眼远视力、非接触眼压、角膜地形图、电脑验光并记录。手术过程顺利,单纯Phaco手术组均于11∶00处做3 mm长透明角膜切口,并植入折叠式IOL。联合手术组则在角膜散光最大轴向上用带刻度的金刚刀加做长6 mm、宽1.5 mm角膜缘内1 mm成对松解切口,深度分别为角膜中心厚度的40%（1.0~2.0 D）、60%（~3.0 D）、80%（>3.0 D）,见表1。术后单眼遮盖,抗生素眼水点眼7～10天。（2）术前术后由同一位检测者采用美国医拓公司生产的Orbscan―Ⅱ角膜地图仪测定角膜散光力、散光轴。由同一验光师用同一台自动屈光仪进行验光,及同一非接触眼压计上进行眼压测定。检查时间为术前、术后1周、1个月、3个月。

    1.3  统计学分析  采用SPSS 10.0统计软件进行统计学分析。统计结果取双尾,以P<0.05 为差异有显著性,以P<0.01为差异有非常显著性。分析方法：方差分析。表1  手术方法

 2  结果

    2.1  视力  联合手术组术后3个月裸眼未矫远视力0.02～0.1者2眼,0.1～0.3者4眼,0.3～0.5者16眼,0.5～1.0者31眼。对照组手术组术后3个月裸眼未矫远视力0.1～0.3者2眼,0.3～0.5者11眼,0.5～1.0者33眼。对照组与联合组术后3个月裸眼视力对照结果,见表2。表2  对照组与联合组术后3个月裸眼视力对照结果

    2.2  角膜散光力的变化  联合手术组从角膜地形图测定结果看,术前、术后1周、1个月、3个月角膜散光分别为1.0～2.0 D组：（1.63±0.23）D、（1.18±0.52）D、（0.47±0.15）D、（0.50±0.13）D；2.0～3.0 D组：（2.58±0.26）D、（2.03±0.55）D、（1.04±0.27）D、（1.05±0.26）D；3.0 D以上组：（4.00±0.95）D、（3.30±1.35）D、（1.95±0.8）D、（1.91±0.55）D。方差分析各组总体P<0.01,差异有非常显著性。各组组间两两比较,除术后1个月、3个月间P>0.05,差异无显著性外,其余各组间P<0.01。联合手术组,术前术后角膜散光变化绝对值对照结果,见表3。表3  联合手术组术前术后角膜散光变化绝对值对照结果注：术后与术前比较,▲P>0.01；与术后1周比较,★P<0.01

    从电脑验光结果看,术前、术后1周、1个月、3个月角膜散光分别为1.0～2.0 D组：（1.84±0.26）D、（1.40±0.49）D、（0.68±0.20）D、（0.67±0.16）D,~3.0 D组：（2.79±0.27）D、（2.2±0.49）D、（1.19±0.25）D、（1.19±0.27）D,3.0 D以上组：（4.27±0.96）D、（3.59±1.11）D、（2.20±0.85）D、（2.14±0.69）D。方差分析各组总体P<0.01,差异有非常显著性。与角膜地形图检查结果一致。

    2.3  矫正量与切口深度的关系  术后3个月,40%切口组平均矫正量（1.12±0.17）D,60%切口组（1.54±0.25）D,80%切口组（2.091±0.49）D。矫正量与切口深度成线形关系（见图1）。

    图1  切口深度与术后3个月平均矫正量的关系

    2.4  对照组术前与术后1周、1个月、3个月角膜散光比较  对照组术前、术后1周、1个月、3个月均值分别为（0.60±0.23）D、（0.64±0.18）D、（0.60±0.19）D、（0.60±0.20）D,经方差分析,F值1.142,P=0.334,差异无显著性（见图2）。

    图2  对照组术前与术后1周、1个月、3个月角膜散光比较

    2.5  联合手术组角膜散光轴的变化（术后3个月偏离情况）  1.0~2.0 D组：90°±30° 9眼,0°±30° 15眼,其他1眼；~3.0 D组：90°±30° 0眼,0°±30° 16眼,其他1眼；3.0 D以上组：90°±30° 0眼,0°±30° 12眼。见表4。表4  联合手术组术后3个月角膜轴向较术前的变化

    2.6  并发症  角膜缘松解切口处角膜轻至中度水肿,3～6天消退；5眼术中角膜缘少量出血。

    3  讨论

    眼屈光系统的角膜和晶体各屈光面,互相呈直角的主要经线弯曲度不同,光线进入眼内不能在视网膜上形成焦点,而是在空间形成相互垂直的2条焦线,这样的屈光状态称为散光。眼屈光系统之所以发生散光现象,主要是由于角膜表面和后面、晶体的前面或后面以及视网膜不均一或各屈光介原的屈光指数不同所致。

    散光从临床表现可分为两类：规则散光和不规则散光,规则散光指角膜各经线虽曲度不等,屈光力不同,但各经线具有一定的规律。强与弱两主经线相互成直角,可以用柱镜片矫正的散光。

    规则散光大多数是角膜先天性异态变化。后天的诸多因素也会引起角膜散光的变化,如眼睑压迫因素、眼肌牵扯因素、眼压对角膜弯曲度的因素、巩膜手术的创伤或外伤、翼状胬肉长入角膜内、角膜切开术后角膜发生的散光、眼球变形等。其中角膜散光为主要因素［2］。

    角膜散光的测量可通过角膜曲率计placido盘、散光表、计算机辅助的角膜地形图分析检查法和Orbscan测量仪。Orbscan是一种可以同时检测角膜前后曲率,角膜厚度及前房深度的光干涉测量仪器Orbscan从光隙数据中得出三维信息,三维数据是通过把测量数据的点连接而成的曲线,能够直观地给出完善的信息［3］。

    散光的矫正分为眼镜矫正和手术矫正。散光会造成患者视物模糊、眩光、眼眶疼痛等一系列视疲劳症状,对于中高度散光,患者常不能耐受配镜或配戴角膜接触镜,这时需要用手术治疗。近年来的研究热点集中在对术前同时合并角膜较大散光（>1.0 D）的白内障患者在白内障手术的同时行角膜散光的手术矫正,以提高术后患者的视力及视觉效果,降低配镜率,提高生活质量。在本研究中,对于角膜散光大于1.0 D的患者,以角膜中心厚度为标准,根据角膜散光的大小分别做深度为40%、60%、80%的切口,了解该手术方法的效果、并发症等,重点分析切口深度与矫正量的关系。既往文献已证实正常范围内角膜厚度对切口深度没有影响,二者不具有相关性［4,5］。文献报道角膜小切口的完全愈合稳定,一般需3个月时间［6,7］,因此我们把术后随访时间定为1周、1个月、3个月。

    当切口深度为40%、60%、80%时,术后3个月散光矫正量分别为（1.12±0.17）D、（1.54±0.25）D、（2.09±0.49）D,当切口深度增大时,矫正的散光量也随之增大,二者呈线性关系。与既往文献报道切口深度在30%～80%时,也有报道40%～70%,散光的矫正量与深度成线性关系的结论一致。另有报道当切口深度达90%时,矫正效果最大,但矫正量也最难控制,术后散光波动亦较明显［5］。

    联合手术组术眼裸眼视力在术后均有明显提高。术后3个月裸眼视力达0.5以上有47眼,占92.6%,视力改善明显。

    对照组术前、术后1周、1个月、3个月角膜散光均值分别为（0.60±0.23）D、（0.64±0.18）D、（0.60±0.19）D、（0.60±0.20）D,角膜散光对照无统计学意义,F值为1.142（P>0.05）,与既往文献报道一致［4］,即超声乳化手术角膜缘3 mm小切口,造成角膜改变量在0.5 D以下,本身对角膜散光的影响可以忽略不计。可以认为联合手术组中散光的改变量均由角膜深透明切口造成。

    在联合手术组的分组分析中,1.0~2.0 D组术后3个月术后残留散光均值为（0.50±0.13）D,平均矫正量为（1.12±0.17）D,平均矫正效果为 68.71%。术后散光≤0.5 D者15眼,即完全矫正者占88.23%,~3.0 D组术后残留散光均值为（1.05±0.26）D,平均矫正量为（1.54±0.25）D,术后散光≤0.5 D者0眼,术后3个月平均矫正效果为 59.69%,3.0 D以上组术后残留散光均值为（1.91±0.55）D,平均矫正量为（2.09±0.49）D,术后散光≤0.5 D者0眼,术后3个月平均矫正效果为52.25%。1.0~2.0 D组矫正效果最佳。参考日本学者Junsuke Akura的设计标准,术后角膜散光绝对值小于0.5 D、0°~180°为完全矫正［5］。1.0~2.0 D组术后3个月散光绝对值小于0.5 D者15眼,占88.23 %,提示在 1.0~2.0 D范围内角膜散光的矫正效果最佳。当术前散光大于2.0 D时,术后散光的残留量较大（＞1.0 D）,通常需要在术后3个月时再次手术［7～8］。Forstor SL提出调整的松解切口技术,在初次术后的1～3个月内有计划的扩大并重新切割角膜,切口必须更深,更长,这根据需要的矫正量来定,通过对7例患者的观察,矫正量可大于10 D［8］。电脑验光结果也显示了上述变化趋势,与角膜地形图检查结果一致。

 联合手术组术后3个月角膜散光轴向较术前时的改变情况(表4),1.0~2.0 D组有9眼轴向偏离在,术前散光均在1.5 D以下,有过矫倾向。因此对于术前散光小于1.5 D的患者,建议采用一个AK切口,而不需要成对的切口,这样可以使手术过程简化,减少术后并发症的发生。

    并发症为术后一过性切口局部角膜水肿,3～7天即可恢复；5眼角膜缘术中少量出血。未发现上皮内生、新生血管长入［9］、角膜溃疡［10］等并发症。

    目前面临的问题是散光的矫正量不易控制,AK术对白内障术后的散光矫正量的测定及预见性较差［11］。在Duffey RJ等对25只尸体眼做的实验中,成对的弓形切口分别置于5 mm、6 mm、7 mm、8 mm、9 mm的光学区,长度为45°、60°、90°、120°,线性回归分析显示散光的改变（K值）与光学区直径的减少及切口长度的增加上呈线性关系［12］。MullerJensen K对在不同角膜直径及不同位置上的AK切口造成的不同影响做了进一步分析,提示越靠近角膜中心的松解切口矫正作用越大［13］。Belmont SC等提出LRI与角膜楔形切除联合手术矫正角膜散光,具有更大的灵活性,使散光矫正范围扩大［14］。Anders N等的研究结果也表明随切口长度的增加,切口所在光学区范围的扩大,显示出近似线性关系的递减作用。视力与角膜内皮细胞在术前、术后没有明显不同［15］。Oshika认为AK切口所在的光学面直径、切口的数量、切口的长度与散光矫正量有重要关系。回归等式表达为：效果=（-0.643×光学面直径）+（0.998×切口数量）+（0.057×切口长度）［16］。采用角膜地形图来指导LRI术较角膜曲率计要准确［17］。白内障术中联合LRI术可矫正术前存在的大于5D的规则散光［18］。Junsuke Akura对13例规则散光病人AK术后的临床效果做了分析,采用90°范围对称切口,4例切口深度40％,5例50％,3例60％,1例75％,术后3个月随访,减少的散光量分别为（0.93±0.33）D、（1.92±0.25）D、（3.17±0.26）D、（4.44±0.23）D。经1～3年的随访,角膜的散光状态稳定,无一例出现大于0.5D的散光回退［19］。结合本研究得出以下结论,对于不同手术切口,切口的位置、范围,数量、长度、深度与角膜散光矫正量的关系,需进一步研究明确。

    总之,该法对于矫正老年性白内障患者术前即存在的散光,是有效的,手术操作简单,并发症少,安全、可靠。尤其对散光1.0~2.0 D的患者矫正效果最佳,对散光小于1.5 D的患者可以采用一个切口。术后3个月残留散光仍大于1.0 D的患者,可以根据手术后角膜地形图的测定结果行第二次AK术［8］,最终达到完全矫正。

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作者单位： 361001 福建厦门,厦门眼科中心