晶状体玻璃体切割术治疗严重眼球爆炸伤21例临床观察

作者：苏稚辉，刘 钢，马红卫，王海为，方桂英

【关键词】  眼外伤;,眼球爆炸伤;,玻璃体切割术

    摘要 :目的  评价晶状体玻璃体切割术对严重眼球爆炸伤的治疗价值和效果。 方法  复习连续的21例（21眼）严重眼球爆炸伤患者采用晶状体玻璃体切割术等技术治疗的临床资料。手术技术有:巩膜外环扎和垫压、晶状体和玻璃体切割、眼内电凝和冷凝、视网膜前膜剥膜、眼内异物取出、气/液交换、过氟化碳液体应用、硅油或过氟丙烷（C3 F   8 ）充填、二期人工晶状体缝合植入等。 结果  出院时，治愈率为76.2%。其中17例随访3～28个月，平均11.8个月。末次随访时，痊愈12眼（70.6%，12/17），视力>0.02者9眼（52.9%，9/17），其中视力≥0.1者6眼（35.3%，6/17），最佳矫正视力达0.6。 结论  晶状体玻璃体切割术等技术是目前治疗严重眼球爆炸伤病变最有效的方法。

    关键词 :眼外伤;　眼球爆炸伤;　玻璃体切割术

    Crystalline-vitrectomy for severe explosive eyeball injuries:review of21cases

    SU Zhi-hui，LIU Gang，MA Hong-wei，et al

    （Department of Ophthalmology，Xuzhou Central Hospital，Xuzhou，Jiangsu221009，China）

    Abstract:Objective To evaluate the therapeutic effects of crystalline-vitrectomy in severe explosive injuries of the eye-ball.Methods Clinical records were reviewed on21consecutive patients（21eyes）with severe explosive eyeball injuries treated by varied procedures of eye surgery.Results The cure rate on discharge was76.2%（16.21）.17eyes were followed-up for3-28months（average11.8months）to find long-term therapeutic effectiveness in12of them（70.6%）.The final vision was<0.02in3cases，and>0.02in9cases，of which6had a vision of0.1to0.6.The other5cases resulted in at-rophy of the eyeball.Conclusion Crystalline-vitreoretinal surgery is so far the best effective method for severe explosive eye-ball injuries.

    Key words:eye injury;explosive eyeball injury;vitrectomy

    眼球爆炸伤大多病情复杂严重，常为眼内多种组织损伤，并可伴有一系列的病理改变，以往无良好的治疗方法。随着玻璃体切割技术的发展，为这种复杂严重眼外伤提供了有效的治疗手段，其预后显著改善，经过初期缝合和二期玻璃体视网膜重建等处理，已能保留眼球和恢复一定视力，使以往一些不能挽救的眼球得以保留和恢复一定的视力。我院自1996年―2005年采用晶状体玻璃体切割术治疗严重眼球爆炸伤21例（21眼），取得了较好的效果，现报道如下。

    1 资料和方法

    1.1 一般资料  本组21例（21眼）均为伴有多种眼组织损伤的复杂性眼球爆炸伤，均为男性，年龄6～48岁，平均29岁。外伤原因包括:雷管炸伤12眼，火药炸石炸伤5眼，鞭炮炸伤4眼。所有患眼均伴有玻璃体混浊及白内障（包括晶状体脱位2眼），眼内异物12眼，眼内异物取出术后4眼，化脓性眼内炎8眼。术中发现视网膜裂孔13眼，其中伴有视网膜脱离（RD）11眼，外伤性增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）8眼。眼球壁伤口均在本院或外院行一期清创缝合等处理。玻璃体手术距受伤时间:7天以内者9眼，7～14天6眼，15～21天6眼。患者术前伤眼视力为无光感～眼前指数不等。

    1.2 手术方法  手术在德国Müller-900型高级手术显微镜下，使用美国Alcon公司STTO-4000型眼科显微手术系统进行。术前患者除行眼科常规检查外，还进行眼部CT和彩色多普勒检查，行异物定位和观察玻璃体视网膜状况。先行巩膜环扎及外垫压术，按常规睫状体平坦部三切口行闭合式玻璃体切割术，先行后路的晶状体切除术，术中尽量保留前囊膜，然后切除中央部玻璃体，看清后极部视网膜后，再切除周边部玻璃体，术中尽量剥离切除视网膜前增殖膜。术中发现异物后，有机化包裹者，切除机化包裹剥出异物后取出。对视网膜前异物应尽量先用眼内剪剪断增殖牵拉物，游离异物后切除增殖膜。对异物嵌入视网膜者，先在异物周围的视网膜电凝2排，然后翘起一端后再用异物镊等剥出异物后取出。异物较小者（<5mm）经扩大的巩膜切口取出，异物较大者（≥5mm）经角膜缘切口取出。对视网膜裂孔行裂孔周围视网膜眼内电凝或冷凝封孔。伴有RD者，在完全切除了增殖机化膜、彻底松解了视网膜后，根据裂孔位置主要采用2种方法处理:裂孔位于后部者，采用气/液交换加笛针从裂孔处吸出视网膜下液使视网膜复位，然后眼内电凝或冷凝封孔;裂孔位于周边者采用过氟化碳液体注入后极部直至裂孔后缘，将视网膜下液从裂孔中压出，从而展压平视网膜，然后眼内电凝或冷凝封孔，再行彻底的气/过氟化碳液体交换，最后用15%～20%过氟丙烷（C 3 F  8 ）行充分的气/气交换或硅油作为玻璃体腔充填物。术后患者俯卧位10～14天。对伴有化脓性眼内炎患者，要尽量切除干净玻璃体，特别是位于赤道前的玻璃体混浊物更应如此，但应尽量减少视网膜前的操作，以减少可能的视网膜损伤。最后玻璃体腔内注入庆大霉素400U和地塞米松350μg以抗菌消炎。

    1.3 手术疗效标准  根据Ryan等

    ［1］ 的标准，将治疗效果分为:①功能痊愈:视力提高2行或以上，或术前视力光感，术后视力提高至0.025以上。②解剖痊愈:视网膜解剖复位中屈光间质透明的眼球重建成功，而视力未达上述标准，或婴幼儿视力检查不合作者。③未愈:术后视力未改善或更差，屈光间质仍混浊，或眼球结构重建失败及眼球萎缩者。

    2 结 果

    2.1 出院时疗效  出院时功能痊愈10眼，解剖痊愈6眼，未愈5眼。治愈率为76.2%。出院时裸眼或矫正视力0.1以上者7眼，0.02～0.08者5眼，光感～眼前手动者3眼，无光感者3眼，儿童不合作者3眼。

    2.2 随访情况  术后随访17例，随访时间3～28个月，平均11.8个月。对矫正视力≥0.3的4眼于术后3个月行二期人工晶状体植入，术后视力均≥0.3，最佳视力达0.6。17眼的末次随访时，痊愈12眼（70.6%），视力≤0.02者3眼，视力>0.02者9眼（52.9%），其中视力≥0.1者6眼（35.3%），最佳矫正视力达0.6。未愈的5眼出现眼球萎缩。

    2.3 并发症  术后玻璃体再出血混浊者7眼，经药 物治疗吸收者5眼。RD者7眼（复发者3眼），2眼经再次玻璃体切割和15%C  3 F8 充填后，视网膜复位良好，但视力均在0.1以下。化脓性眼内炎8眼中3眼未能控制，而已控制的5眼视力仅为光感或眼前手动。5例未愈的患者均不愿再手术，随访时出现眼球萎缩，且均伴有严重病变如眼内炎或锯齿缘巨大离断性RD或增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）等。

    3 讨 论

    眼球爆炸伤常造成眼球穿通伤、破裂伤、异物存留等多发性创伤［2］ 。其主要病理改变有致伤源对眼组织的直接或间接的机械性损伤，损伤后玻璃体内炎症、积血、纤维组织增生机化等引起的PVR以及RD、眼内异物上的病原菌引起的化脓性眼内炎等。玻璃体视网膜手术能切除眼内积血、炎症产物和增生组织、摘除异物，促使视网膜复位，为视功能的尽早恢复创造了良好的条件，减少或消除了伤后并发症的发生及其对眼组织造成新的理化损伤。复杂病例还采用过氟化碳液体、眼内光凝、视网膜切开及硅油或长效气体充填等方法，使过去没有治愈希望的患者获得成功［3］ 。本组21例21眼均符合重症眼外伤标准［2］ ，采用玻璃体切割术结合各种辅助技术措施，取得了良好的效果，近期治愈率达76.2%，远期治愈率达70.6%，视力达0.02以上者占52.9%，0.1以上者占35.3%。与惠延年的研究结果相似 ［3］ 。

　 3.1 影响手术疗效的因素  眼外伤致伤原因、组织损伤和炎症反应等因素变化较大，故难以正确估计预后和使治疗标准化。临床观察显示，眼外伤的预后取决于受伤时的直接创伤和伤后并发症如感染、异物化学毒性及牵拉性RD ［1］ 。虽然本组的病例数较少，但我们体会到预后主要与损伤程度、眼内炎性增殖病变程度、异物存留时间和污染程度的关系较为密切。在本组中视力恢复差（<0.02）和眼球萎缩者为玻璃体内增殖重或眼内炎以及手术较晚者。

    3.2 手术时机  研究证实，巩膜伤口通常在伤后2周内形成瘢痕，眼内纤维增生是引起牵拉性RD的主要原因［1］ 。为了避免眼内积血、眼内异物及并发症对眼内组织造成新的损伤，减少RD和PVR或眼内炎的发生，一般在伤后10～14天手术。拖延手术将增加手术难度和降低手术的成功率［4］ 。我们主张更积极的治疗，在受伤5～7天后尽早手术，这时眼内并发症及继发性的损伤均较轻，特别是对视网膜的损害影响尚小，有利于手术。惟一可能影响手术的是出血，但大部分均可通过提高灌注压及加用肾上腺素和眼内电凝控制，术中尽量清除病变，以最大限度地恢复视功能。但对怀疑伴有眼内炎或RD者应在24h内急诊手术。

    3.3 手术方法  根据伤口的大小、位置以及玻璃体和视网膜情况等设计手术。原则上先清除混浊的屈光间质如白内障及混浊机化的玻璃体，处理好视网膜裂孔及RD等并发症后，尽量将异物最后取出，以免因取异物时需扩大巩膜切口或做角膜缘切口对以后的手术过程产生不良影响。为避免因扩大睫状体平坦部切口产生的过度损伤。可将异物托至前房，经角膜缘切口取出。对视网膜表面的异物或有包裹的异物应在切除异物周围机化物及切开包裹后，小心地剥出异物，使之游离后再取出。对有视网膜损伤裂孔或异物嵌入视网膜者，一定要先在裂孔及异物周围的视网膜用眼内电凝或冷凝2排以防出血并可使视网膜术后黏附，然后再小心取出异物，以避免视网膜损伤加重为原则。伴有RD或PVR者应先行巩膜环扎术，术中尽量切除干净眼内机化组织或增殖膜，以消除术后产生牵拉性RD的因素，仔细寻找视网膜裂孔，特别是赤道前的裂孔，行气.液交换（后极部裂孔）或过氟化碳液体注入（周边部裂孔），使视网膜复位，然后行眼内电凝或冷凝封孔，最后行15%～20%的C 3 F 8 气体或硅油充填，以减少术后RD复发的可能性。

    3.4 术后并发症及其预防和处理  常见的并发症  有:①玻璃体出血性混浊，多为术中止血不彻底引 起，只要不伴有RD等，出血可完全吸收，预后良好。②RD，其原因多为:取异物处的巩膜切口器械出入眼内的次数多，直接损伤周边视网膜或间接牵拉巩膜切口周围的机化膜引起牵拉性RD;巩膜切口处玻璃体嵌塞或视网膜裂孔。故手术结束前应特别注意检查巩膜切口周围的视网膜情况，发现问题及时处理。③前部PVR，主要为前部玻璃体切除不彻底引起，术中可用巩膜外顶压的方法尽量切除干净前部玻璃体。后2种并发症多出现于手术晚者。患者术后出现RD和PVR的预后极差，预防性巩膜环扎对严重眼外伤病例已被证明可明显降低术后RD的危险［5］ ，故对大部分患者应行环扎术。

　　参考文献 :

    ［1］ Ryan SJ，Allen AW.Pars plana vitrectomy in ocular trauma［J］.Am JOphthalmol，1979，88（3Pt1）:483-491.

    ［2］ 宋振英.眼战伤［M］∥蔡用舒.创伤眼科学.北京:人民军医出 版社，1988:113.

    ［3］ 惠延年.玻璃体手术治疗严重眼球爆炸伤［J］.中华眼底病杂 志，1996，12（3）:169-171.

    ［4］ Conway BP，Michels RG.Vitrectomy techniques in the mangement of selected penetrating ocular injuries［J］.Ophthalmology，1978，85（6）:560-583.

    ［5］ 马志中.玻璃体切割手术各论［M］∥张卯年，马志中.玻璃体显 微手术学.北京:金盾出版社，1994:144.

   （徐州市中心医院眼科，江苏徐州221009）