急性视网膜坏死的临床特征和治疗

作者：刘卫

【关键词】  急性视网膜坏死;,疱疹病毒;,诊断;,治疗

　　　［关键词］急性视网膜坏死; 疱疹病毒; 诊断; 治疗        　　急性视网膜坏死综合征（acute retinal necrosis，  ARN）是由人类疱疹病毒家族感染，以闭塞性视网  膜血管炎（小动脉炎为主）、出血，坏死性视网膜炎，玻璃体炎，前房炎症，视神经炎等病变为特征的一类  综合征。1971年由日本的Urayama等［1］首次报道。该病好发生于健康成年男性，亦可发生于免疫力低下人群，起病急，发展快，可累及单眼或双眼，若不及时治疗，后期常发生孔源性视网膜脱离，造成严重的视功能损伤。本文回顾性分析2003年1月至2005年12月复旦大学附属眼耳鼻喉医院眼科收住院治疗的17例21眼ARN患者的临床资料并进行分析和总结，现报告如下。   

　　1 资料和方法   

　　1.1 一般资料  

　　2003年1月～2005年12月确诊为ARN并收  入院治疗的病例共计17例（21眼），其中男性13例（76.5%），女性4例（23.5%）;发病年龄9～58岁，平均36岁，双眼发病4例（23.5%），单眼发病为13例（76.5%）;就诊时距发病时间:10天～1个月12例，1个月～6个月4例，>6个月1例。    　　1.2 诊断标准  

　　ARN的诊断主要根据其临床特征。本组21眼诊断均根据1994年美国葡萄膜炎协会（American   Uveitis Society）制定的ARN诊断标准［7］    :（1）周边视网膜一个或多个局灶性、边界清楚的视网膜坏死灶;若未予抗病毒治疗，病灶进行性发展; （2）阻塞性血管病变;（3）前房内及玻璃体炎症;（4）视神经炎及后期发生视网膜脱离。   

　　1.3 临床表现  

　　所有病例发病前均无发热、头痛等感冒样前驱症状，亦否认既往有疱疹病毒感染史。其中5例在当地医院拟虹膜睫状体炎治疗，2例（4眼）拟葡萄  膜炎治疗，一例发病前有外伤史，在当地医院拟视网膜震荡治疗20天。主诉有眼前黑影飘动者12眼，眼红、畏光表现4眼，所有病例均表现不同程度的急剧视力下降。眼部检查:初诊时最佳矫正视力（BCVA）:光感6眼（28.6%），眼前指数～0.1之间13眼（61.9%），0.1～0.5之间2眼（0.095%）;眼部表现:除2眼因玻璃体炎症无法窥见眼底外其余19眼均有不同程度闭塞性视网膜血管炎、周边散在的边界清楚的视网膜坏死  灶、中重度的玻璃体炎表现，11眼（52.4%）有前部葡萄膜炎表现，伴发视神经炎2眼（9.5%），就诊时发生孔源性视网膜脱离7眼（33.3%）;共15眼行荧光素眼底血管造影（FFA）表现为造影早期视乳头为淡高荧，渗漏明显，造影晚期为强荧光，视网膜动静脉充盈迟缓。视网膜周边小动脉、小静脉广泛闭塞呈白线状，部分管壁着染，大片毛细血管无灌注。周边部大  片低荧光之间有斑片状、团状高荧光，部分病例周边部大片萎缩灶色素沉着，呈斑驳状荧光斑。2例造影晚期伴有黄斑囊样水肿。实验室检查:6例患者白细胞总数和中性粒细  胞比例有不同程度升高，2例患者HBsAg阳性，所有病例病毒血清学检查抗HIV、TPHA（梅毒螺旋体血凝试验）、RPR（快速血浆反应素）均为阴性，共3例抽取房水，仅一例PCR发现单疱病毒;4例行HLA-B27免疫学检查均为阴性。   

　　1.4 治疗经过  

　　所有病例均予阿昔洛韦1 500 mg/d，分两次静脉滴注，10天后改为1 000 mg/d，分为5次口服，维  持6～14周;患者住院时间为20～50 d不等，平均  36 d。伴有前葡萄膜炎的辅以地塞米松5 mg/d静滴5～10 d或口服泼尼松30 mg/d。预防性氩激光  光凝6眼（28.6%），16眼（76.1%）因视网膜脱离（包括1例行预防性光凝眼）行玻璃体切割术+眼内光凝+硅油填充术，1眼行预防性巩膜扣带术。   

　　2 结 果  

　　最终最佳矫正视力（BCVA）:光感1眼 （4.8%），眼前指数～0.1之间14眼（66.7%），0.1～0.5之间5眼（23.8%），1眼达到1.0（4.8%）。  所有病例出院时病情得到控制，眼前段及玻璃体炎  症消退，视网膜坏死灶逐渐吸收瘢痕化，视网膜平复。门诊随访6个月所有单眼病例未见对侧眼累及，所有玻璃体切割术联合眼内光凝、硅油填充的13眼均无视网膜脱离复发，6硅油眼并发不同程度的白内障，其中4例患者随访期间补充光凝。   

　　3 讨 论  

　　急性视网膜坏死（ARN）是一种较为少见的眼病，1978 年 Young 和Bird ［2］首次运用BARN（bilat-  eral acute retinal necrosis）一词来描述该疾病。由于其发展迅速，致盲率高，一直备受关注。水痘-带状  疱疹病毒（varicella zoster virus，VZV）感染最初被报道可导致ARN的发生。目前，已经被肯定的病原体  还有单疱病毒I型和II型（herpes simplex virustype 1/2， HSV-1/HSV-2），EB病毒，巨细胞病毒（cyto-  megalovirus，CMV）。其中，VZV、HSV-1/2多发生于健康成人，而CMV多见于免疫缺陷人群，如AIDS患者。Ganatra等［3］总结发现VZV或HSV-1感染多见于年龄大于25岁的ARN患者，而HSV-2感染则常见于25岁以下的年轻患者。ARN多单眼发作，双眼受累约占35%，另一眼常在第一只眼发病6周内发病，亦有数月甚至数年后继发［4，5］。ARN后期  约75%的病例因为视网膜坏死融解、裂孔形成，玻璃体增殖牵引导致孔源性视网膜脱离，严重者视力丧失［6］。荧光素眼底血管造影（FFA ）有助于了解病变的性质和范围。ARN的FFA特征，视盘大都表现为不同程度的强荧光，视网膜主分支动脉变细、可有白鞘，充盈可迟缓。视网膜坏死灶多见于周边部，造影早期显不均匀弱荧光，晚期显强荧光，荧光区大体与病变区相符，但在边缘视网膜坏死较轻处，常散在小点状渗漏。退行萎缩区呈斑驳样荧光，均伴周边小血管闭塞及无灌注区，后极部可见散在脉络  膜炎性病变。在本组病例中，除玻璃体大量混浊无法窥见眼底或视网膜脱离广泛外，其余15均予FFA检查，与国内周辉等［8］总结了21例ARN的FFA特征一致。因此，一旦怀疑ARN应立即予以FFA，否则很快因玻璃体大量混浊丧失机会。FFA不但能帮  助与其他视网膜疾病相鉴别，快速确立诊断，且能了  解周边血管闭塞的程度与范围，指导治疗。PCR特别适用于症状不典型或者高度怀疑病毒感染的患者，不仅能够明确诊断，更能指导医生进  行有效的治疗。本组病例3例行PCR检查，1例为阳性。其他检查包括胸部X线、结核菌素试验（以排  除活动性肺结核），HIV抗体及梅毒血清学检测，ACE、弓形虫抗体、脑和视神经CT扫描等，要注意与  其他疾病相鉴别，主要包括:进展性外层视网膜坏死综合征，CMV性视网膜炎，弓形虫性视网膜脉络膜炎、梅毒性视网膜炎、眼内淋巴瘤、Behcte病及类肉  瘤病等。ARN一经诊断，需立即予抗病毒治疗。阿昔洛韦（acyclovir，ACV）是治疗的首选，能抑制病毒DNA合成，阻止病变视网膜的融解。我们推荐的成人ACV治疗剂量1 500 mg/m2，每天静脉注射，共10d，后改为口服800 mg，每天5次，维持6～14周。有资料显示［9］，ACV治疗可使对侧眼的发病率从64. 9%降至24.7%，其保护作用在发病后14周内效果较好。对于ACV不敏感的病例，可改用泛昔洛韦（fanciclovir）500 mg口服，每日3次，两周后减量为  375 mg，每日2次，持续3周。免疫力低下人群或  CMV感染的患者往往对ACV不敏感，单独经玻璃  体腔注射更昔洛韦（ganciclovir，GCV）或联合运用膦甲酸（foscarnet）可取得较好疗效。本组病例免疫力正常，故选用ACV治疗均取得一定的效果。但随着  免疫力低下人群的增多，根据病原学检查结果选择使用何种抗病毒药物治疗非常关键。一般认为糖皮质激素可抑制眼内的炎性反应，可应用于前房及玻璃体内炎症反应明显的情况下，特别在视神经受累时，但可促进病毒的复制，必须在抗病毒治疗的基础上进行。我们的经验如果前房炎症反应明显可局部应用糖皮质激素点眼，而在开始抗病毒治疗24～48 h后全身静脉或球旁注射糖皮质激素（泼尼松或地塞米松），不但能抑制病毒所引起的免疫应答及炎症，且能抑制视网膜坏死的进展，促进玻璃体混浊的吸收。一般运用一周后应随  AVC的逐渐减量而逐渐减量。理论上抗凝治疗可预防闭塞性血管炎的发生发展，但其临床疗效尚有待于进一步证实。对于无全身禁忌证的患者，一般临床使用阿司匹林125～200mg口服，每天一次即可。预防性激光光凝主要用来预防ARN的严重并发症视网膜脱离的发生。在活动性视网膜坏死灶边缘的后极作融合光凝，形成一个新的“锯齿缘”，可使ARN视网膜脱离的发生率从67%下降至17%［10］，但光凝本身并不能阻止病程的发展。本组病例中亦有一例光凝后仍发生视网膜脱离。我们的经验是激光治疗应尽早进行，特别是双眼发病的患者如果一眼已经发生了视网膜脱离，而对侧眼有活动性坏死灶时更应如此。此外，还应在激光治疗前给予有效的抗病毒治疗和足量的糖皮质激素治疗，以减少激光后炎症反应加剧。 一旦发现ARN并发视网膜脱离，应尽早行玻璃体视网膜手术，术后可使视网膜复位并保存部分视力。术中应尽量清除病变的玻璃体特别是基底部玻璃体，对于年龄较大并发白内障的患者应联合应用晶状体摘除术。术中眼内激光光凝可封闭裂孔并有效地促进新生血管的消退。术中根据具体病情选用眼内填充物惰性气体（如SF6、C3F8）或者硅油。本组21眼中共16眼最终发生视网膜脱离，均行玻璃  体切割联合眼内激光光凝、硅油填充术。由于ARN 后期视网膜常常广泛融解糜烂，产生巨大裂孔、多发性裂孔，气体在眼内作用时间短，易造成视网膜脱离复发。硅油作为一种长期的眼内填充物，不但能够提高视网膜复位的成功率，挽救有限的视功能，还能有效地预防继发性眼内出血、术后PVR的形成，减少视网膜脱离的复发率。在我们的手术病例中随访半年以上无一例复发。当然，对于年龄较轻特别是儿童或者视网膜裂孔小、脱离范围较小的患者亦可采用外路视网膜复位术。   

　　［参考文献］   

　　［ 1 ］Urayama A， Yamada N， Sasaki T， et al. Unilateral a-   cute uveitis with periarteritis and detachment［J］. Jpn J   Clin Ophthalmol， 1971， 25:607-619. 

　　［ 2 ］Young NJA， Bird AC. Bilateral acute retinal necrosis  ［J］. Br J Ophthalmol， 1978， 62:581-590. 

　　［ 3 ］Ganatra JB， Chandler D， Santos C， et al. Viral causes   of the acute tetinal necrosis syndrome［J］. Am Ophthal-  mol，2000，129（2）:166-172. 

　　［ 4 ］Gartry DS， Spalton DJ， Tilzey A， et al. Acute retinal   necrosis syndrome［J］. Br J Ophthalmol ，1991，75:292  -297. 

　　［ 5 ］Walters G， James TE. Viral causes of the acute retinal   necrosis syndrome［J］. Curr Opin Ophthalmol， 2001，   12:191-195. 

　　［ 6 ］Duker JS， Blumenkranz MS. Diagnosis and management   of the acute retinal necrosis （ARN） syndrome［J］. Surv   Ophthalmol， 1991， 35:327-343. 

　　［ 7 ］Holland GN. The Executive Committee of the American   Uveitis Society: Standard diagnostic criteria for the acute   retinal necrosis syndrome［J］. Am J Ophthalmol， 1994，   117:663-667. 

　　［ 8 ］周 辉，王光璐. 急性视网膜坏死综合征的荧光素眼  底血管造影分析［J］.眼科，2001 ，10（5）:281-282. 

　　［ 9 ］Palay DA， Sternberg P， Davis J， et al. Decrease in the   risk of bilateral acute retinal necrosis by acyclovir thera-  py［J］. Am J Ophthalmol ，1991， 112:250-255. 

　　［10］Luu KK， Scott IU， Chaudhry NA， et al. Intravitreal an-tiviral injections as adjunctive therapy in the manage-ment of immunocompetent patients with nectrotizing her-petic retinopathy［J］. Am J Ophthalmol，2000， 129:811  -813.

　　（江苏大学附属医院眼科， 江苏 镇江 212001）