眼球穿通伤218例临床治疗分析
发表时间：2009-06-19 浏览次数：897次
作者：高丽芬,刘 政,王少鹏
【关键词】 眼球
眼球穿通伤是眼外伤中最为常见的疾病，也是眼科致盲的主要疾病。早期诊断，积极有效且合理的治疗，对患者有用视力的恢复，减少盲目的发生以及最大限度地防止并发症发生以及由此导致的视力进一步下降意义重大。现将我院眼科2003年1月～2007年1月收治的218例眼球穿通伤治疗以及预后分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 218例（231眼）眼球穿通伤中，右眼106例（106眼），左眼99例（99眼），双眼13例（26眼）。男195例，女23例，年龄分布：3～76岁，其中3～18岁25例，18～50岁155例，51～76岁38例。外伤原因：鞭炮以及矿山等爆炸伤78例（84眼），铁丝、刀叉、玻璃、竹签等锐器伤57例（ 60眼），工作中溅起异物崩伤83 例（87例）。病情分布：单纯角膜或角巩膜裂伤29例（32眼），合并外伤性白内障177例（187眼），合并外伤性晶体缺失者12例（12眼）。218例患者中发生球内异物140例（147眼），球壁异物9例（9眼）。就诊时间：伤后2 h以内者155例（162眼）,2～72 h者51例（57眼），72 h～1个月者12例（12眼）。我院首诊176例（187眼），在外院行角巩膜裂伤缝合术后转来我院者42眼（44眼）。术前视力：无光感3例（3眼），光感或眼前手动156例（167眼），眼前指数35例（37眼），眼前指数至0.8者24例（24眼）。
1.2 治疗前检查 详细病史询问，视力、裂隙灯检查，双眼球CT检查（水平及冠状位）。
1.3 治疗方法 （1）角膜或角巩膜裂伤致前房变浅或消失者及时行角膜或角巩膜裂伤缝合术，术中前房内注入空气或黏弹剂，如前房形成良好，无晶体皮质溢出或仅有少量皮质溢出者，则术后进一步检查，Ⅱ期行白内障手术。（2）如合并外伤性白内障，前囊破裂、皮质溢出较多，则缝合角巩膜后，自上方角巩膜缘另行切口，吸除浑浊皮质，如后囊完整或破口小，囊袋内或睫状沟内植入人工晶体（参考对侧A超值），如后囊破口大，吸除部分皮质，前方形成后，Ⅱ期行前部玻璃体切割术。（3）如CT示球内或球壁异物者，缝合角巩膜裂伤后，自睫状体平坦部磁铁吸出磁性异物，非金属或弱磁性复合金属异物，则Ⅱ期行常规睫状体扁平部三切口闭合式玻璃体切割术，行玻璃体积血切割及异物取出。（4）术中虹膜或葡萄膜脱出者抗生素冲洗后尽量还纳，玻璃体脱出多、眼压低者，缝合球壁裂口后，玻璃体内注入透明质酸钠至眼压 Tn。
2 结果
2.1 治疗结果 3例在角巩膜裂伤探查术中见巩膜裂伤严重达后极部，无法缝合，眼内容物脱出严重，眼压极低，在争取患者及家属同意后行眼球摘除及义眼台植入术。2例伤后术前即发生眼内炎者行玻璃体切割及晶体切除后，1例炎症未得到控制行眼球摘除及义眼台植入术，另1例术后视力光感。3例Ⅰ期术后5天内出现眼内炎，行玻璃体切割后，1例视力无光感，2例眼前手动。无远期眼内炎发生。
Ⅰ期行白内障手术82例（84眼），Ⅱ期行白内障手术95例（103眼）。Ⅰ期行球内或球壁异物取出者69例（69眼），Ⅱ期行玻璃体切割异物取出术80例（87眼）。其中1例术中见异物为非磁性复合金属者，网膜腐蚀严重致大面积缺失，网膜无法复位，争取患者及家属意见后，行眼球摘除及义眼台植入，另1例异物巨大达14 mm×5 mm×4 mm，在取出时发生爆发性脉络膜上腔出血，终致眼球萎缩。余患者均顺利取出异物。另术中见网膜脱离者28例（28眼），行气液交换，视网膜光凝，惰性气体或硅油填充后24例（24眼）复位，4例（4眼）网膜未复位者连同I期手术后发生网膜脱离者11例（11眼），7例（7眼）再次在我院接受网膜复位术，术后网膜全部复位，8例（8眼）转往上级医院，后失访。
2.2 术后视力 术后2周查，无光感12例（12眼），光感～眼前手动26例（26眼），眼前指数～低于0.1者55例（60眼），0.1~0.3者85例（93眼），大于0.3者32例（32眼），失访8例（8眼）。
3 讨论
眼球穿通伤是眼科常见致盲性疾病，早期诊断，适时、合理治疗对患者术后视力恢复尤其重要。我市地处鲁中，地矿资源丰富，矿山开采频繁，由此导致的爆炸伤时有发生；近年来节日恢复燃放鞭炮也致爆炸伤发生率有所提高，且双眼发生率高。
3.1 早期确诊 大部分患者都能于伤后24 h就诊，但一部分地处偏远或角膜为小的闭合伤者待出现明显视物模糊时才就诊。就诊时应详细询问病史，仔细寻找球壁裂口，CT检查排除异物。后者意义重大，有一部分患者否定异物崩伤史，但经CT检查仍能检出球内或球壁异物［1］。
3.2 恰当适时的治疗 （1）在缝合角巩膜裂伤后，如外伤性白内障皮质溢出多致前房不能维持，才同时行白内障摘除，截囊时，前囊边缘尽量残留多一些，以备后囊破口大，不能支撑人工晶体，可将晶体植入睫状沟内。术中尽量应用手持同步注吸法吸出皮质，水流尽量小，以防人为扩大后囊破口，术中如见后囊破裂，皮质坠入玻璃体腔内，勿强行吸净皮质，以防玻璃体牵拉致视网膜脱离，可Ⅱ期行前部玻璃体切割术。如外伤皮质溢出不多，或前囊破口小，仅皮质膨胀致前房浅者，可予以前房内注入消毒空气泡或黏弹剂加深前房，于术后7～14天根据角膜透明度、前房情况及玻璃体混浊及异物性质再行白内障摘除或联合玻璃体切割及异物取出。术中尽量于囊袋内或睫状沟内放入人工晶体（可参考对侧眼A超值）以避免不必要的二次手术损伤。（2）关于异物的取出：怀疑金属异物时应于急诊手术时行磁性试验并从睫状体平坦部吸出磁性异物，如异物为非磁性或磁性差者，应综合考虑角膜透明度、玻璃体液化程度及异物性质，尽量早期手术以防眼内炎的发生及异物对网膜的腐蚀。（3）关于玻璃体积血的治疗：如无球内异物或球内磁性异物已取出，仅残留玻璃体积血，尽量待外伤后2周左右行玻璃体切割术，此时玻璃体液化充分，过早手术易致玻璃体残留致继发性牵拉性视网膜脱离。（4）关于术中黏弹剂的应用：角膜裂伤，虹膜脱出严重，前房极浅者，单纯机械恢复虹膜不但难予恢复，且易致虹膜脱色素、虹膜弹性进一步损伤，且易损伤透明晶体。可于角膜裂口处轻推入少许黏弹剂，将虹膜复位且推离角膜内皮，这样还可防止虹膜前粘连［1］。术中如见眼内容大量脱出，眼压低，眼球外形难于维持者，可于球壁裂口缝合后，自裂口处针头朝向球心方向推入黏弹剂致眼压Tn。这样既可起到止血，防止继发性出血，且能延缓因眼压低致网膜脱离，为下一步网膜手术争取时间［2］。（5）关于眼内炎的治疗：伤后或Ⅰ期急症术后，如见前房积脓，应立即行前房积脓细菌培养并药敏试验，立即全身静滴广谱抗生素及激素，并球内注射广谱抗生素，如炎症得到控制，密切观察，否则应果断行玻璃体切割术并于手术开始时抽取玻璃体液行细菌培养并进行药敏试验。并于术毕时予以玻璃体腔内注入广谱抗生素。术后全身、球后及玻璃体腔内继续应用抗生素及激素，积极果断的手术治疗对于眼内炎患者至关重要。（6）关于眼球摘除的适应证:术前患眼无光感并非眼球摘除的适应证，本组患者中2例术前无光感，术后1例恢复到手动/眼前，另1例仍然无光感，但2例都保持较好的外观。术前存在的玻璃体积血可致患眼无光感，经玻璃体切割术后，部分患者仍有恢复视力的可能。行眼球摘除术一定要经患者本人签字同意手术，避免相关医疗纠纷。
【参考文献】 1 李新,俞叔文.玻璃酸钠注射液在眼球穿通伤术中的应用.中国生化药物杂志，2004,25（3）:174-176.
2 郑书军,刘春风.黏弹性物质在眼球穿通伤修补术中的应用.中国实用眼科杂志,1995,13（5）:318.
