上腔静脉起源的阵发性心房颤动的发现及电隔离

　　经验性肺静脉隔离是目前阵发性心房颤动(简称房颤)的主要策略，其成功率可达56%-88%X1'2。术后房颤发生除心房肺静脉传导恢复外，还可能与术中未能及时发现并去除非肺静脉触发灶有关。上腔静脉起源的房颤并不少见，因此笔者报道对环肺静脉隔离(CPVI)后发现上腔静脉触发灶的阵发性房颤患者的电生理特点及上腔静脉隔离后的长期效果。　　1资料与方法.　　1.1病例来源2009年10月至2011年6月人本院行射频消融的451例阵发性房颤患者，在按常规方法2〕行肺静脉隔离术后，另行上腔静脉电生理检查，确定有无上腔静脉起源的房颤。　　1.2上腔静脉起源的房颤确定肺静脉电隔离后，所有患者均行上腔静脉电生理检验。使用的方法:基础状态下心房burst刺激(分别在高右房及冠状静脉窦电极)，如诱发房颤，则立刻予以电复律，在电复律后观察是否有频发房性早搏及其来源。如基础状态不能诱发房颤，则静脉滴注(简称静滴)异丙肾上腺素>0.5一2g·m,mm·kg)，使心率较基础心率增加20%，而后停止滴注，在其洗脱期静脉弹丸式推注三磷酸腺昔(ATP)20mg，观察是否有频发房性早搏及其来源。诱发时环状电极导管(Lasso)放置于上腔静脉，四极电生理导管放于高位右房，以观察早搏时Lass。电极记录电位是否有上腔静脉及心房电位，但电位翻转。上腔静脉起源房颤的定义:术中证实来源于上腔静脉的早搏触发房颤，或者在心动过速时上腔静脉频率显著快于心房，驱动房性心律失常维持，且在上腔静脉隔离后房颤终止或不能诱发。　　1.3上腔静脉的电隔离隔离前先行上腔静脉造影，根据造影确定上腔静脉与右房交界处上方1一2cm行隔离(图1)。消融预设能量30W、预设温度430C，生理盐水灌注速度在消融时为17ml/min、消融间歇2ml/min。消融终点为局部双极心内膜电图振幅降低80%以上或有效放电至20s，每一点达到消融终点后在三维解剖图形上标记。消融前应先通过高输出起搏(30mA,2ms)区分出隔神经分布部位，避免在这些区域作过度消融，以预防永久性月融申经损伤。　　1.4随访消融术后第1天、1个月，3个月，以后每3个月动态心电图检查;如果患者有症状随时作心电图检查。术后常规服用1-3个月的抗心律失常药物，如普罗帕酮或者胺碘酮。　　1.5统计学处理计量资料以均数土标准差表示，组间比较采用t检验;计数资料采用才检验。应用SPSSl6.0统计分析，以P<0.O5为差异有显著性。　　2结果　　2.1一般临床资料451例阵发性房颤患者中，共27例存在上腔静脉起源(6%)，年龄52.3士12.5岁，女性15例(55.6%。非上腔静脉房颤患者年龄55.8111.0岁，其中女性125例(29.5%)。两组间年龄差别无显著性，但上腔静脉起源房颤患者女性比例明显高于非上腔静脉房颤患者(P<0.05。上腔静脉起源房颤10例合并高血压病，2例糖尿病，2例高脂血症。1例合并病窦综合征，曾行右房三尖瓣峡部典型心房扑动射频消融及永久起搏器植入。2例为第二次行房颤消融，1例为第三次行射频消融。　　2.2电生理检查及射频消融424例非上腔静脉　　阵发性房颤患者中，41例需CPVI后电复律恢复窦性心律，而在27例有上腔静脉来源房颤患者中，则在CPVI后有7例需电复律恢复窦性心律(P<0.O5)。上腔静脉来源房颤中，22例表现为上腔静脉早搏触发房颤(图2),5例表现为上腔静脉房性心动过速(简称房速)(图3)。行CPVI术后发现自发上腔静脉早搏触发房颤5例，自发上腔静脉房速2例。静滴ISO诱发上腔静脉房速1例，ISO+ATP诱发上腔静脉早搏触发房颤8例，静滴ISO心房Burst刺激诱发上腔静脉房速2例。静滴ISO心房Burst诱发上腔静脉早搏触发房颤2例。电复律后自发上腔静脉早搏触发房颤4例，ISO静滴上腔静脉早搏触发房颤1例，ISO+ATP诱发上腔静脉早搏触发房颤2例。19例窦性心律时消融，8例房颤时消融，其中7例CPVI后需电复律恢复窦性心律。隔离后有3例上腔静脉自律性，1例上腔静脉房颤(图4)。　　2.3随访本组患者未发生上腔静脉狭窄、窦房结功能不全、月副申经损伤等并发症二中位随访时间巧(6一犯)个月。3例复发，其中1例房颤负荷明显减少。1例药物治疗，1例再次手术成功复发后再次消融患者为女性。术中发现右下肺静脉恢复传导，再次隔离，然后探查上腔静脉，静滴ISO上腔静脉早搏触发房颤，再次隔离。　　3讨论　　上腔静脉起源的房颤在阵发性房颤中的比例可高达10%-3，而在本系列中，笔者发现上腔静脉起源房颤在整个阵发性房颤中所占比例为6%。上腔静脉作为房颤诱发因素的形式可以是起源于上腔静脉的早搏触发房颤，也可以是上腔静脉内持续心动过速或者形成持续折返驱动心房形成快速激动。　　由于无法确知特定某个患者是否存在上腔静脉触发因素，因此对于在射频消融术中是否要常规进行上腔静脉隔离仍存争议。常规进行隔离上腔静脉在理论上可以减少房颤的复发，但是，该术式有可能导致诸如隔神经损伤、窦房结损伤等并发症。如果能对那些存在上腔静脉触发因素的患者进行有效的识别，进行选择性的上腔静脉隔离，将能提高成功率的同时又最大限度地降低并发症的风险。　　在本研究中，在行CPVI后，通过固定的流程及诱发手段发现上腔静脉触发因素并予以上腔静脉电隔离。有8例阵发性房颤在房颤时行CPVI,7例在CP-VI后仍为房颤，需行电复律，提示可能存在肺静脉外触发灶。1例患者CPVI后房颤终止，但经诱发又发现上腔静脉触发灶，提示可能同时存在肺静脉和上腔静脉触发灶。尽管笔者未将存在上腔静脉触发因素的患者与其余患者作对比，但还是能从这些患者的电生理行为特点中看出端倪。首先，27例上腔静脉起源房颤患者中有7例在CPVI后房颤未能终止，而424例无上腔静脉触发因素患者在CPVI后有41例需要电复律，两组有显著性区别，这种现象可能并非偶然。在笔者的经验中，绝大多数患者阵发性房颤可在肺静脉隔离后终止。而存在上腔静脉触发因素的患者在单纯CPVI后不易终止也是完全可以理解的。　　因此，本观察的结果提示，如有肺静脉隔离后房颤不终止的现象，应该注意有其他触发因素存在的可能性。ATP通过代谢为腺昔发挥直接乙酞胆碱样和间接抗肾上腺素作用，也可能为ATP局部作用导致心房动作电位时程缩短，这一点说明上腔静脉触发灶的活跃可能更多的依赖于迷走神经调节。另外，应用快速起搏有利于促使潜在触发因素显现。其原因可能是快速起搏使腔静脉内肌袖细胞发生急性电重构，诸如动作电位时程缩短、传导减慢等变化均有利于其发生自律活动或者折返维持。从以上结果可以看出，行CPVI术后利用一定的方法发现其他的房颤触发因素在房颤射频消融术中极为必要。　　为了最大限度地避免隔离上腔静脉潜在并发症，术前应行上腔静脉造影明确心房与上腔静脉交界部位。上腔静脉隔离并不过于强调在“前庭”部位消融，而是在心房与上腔静脉交界部位偏上1一2cm处。本研究中，未发现有窦房结损伤及隔神经麻痹发生，说明上腔静脉隔离是相对安全的。　　参考文献　　[1] Pappone C,Oreto G,Rosanio S,et al.Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation: efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation. Circulation . 2001[2] Higuchi K,Yamauchi Y,Hirao K,et al.Superior vena cava as initi-ator of atrial fibrillation:factors related to its arrhythmogenicity. Heart Rhythm . 2010[3] Romano FD,Fenton RA,Dobson JG Jr.The adenosine Ri agonist,phenylisopropyladenosine,reduces high affinity isoproterenol bindingto the beta-adrenergic receptor of rat myocardial membranes. Sec-ond Messengers Phosphoproteins . 1988[4] Tebbenjohanns J,Schumacher B,Pfeiffer D,et al.Dose and rate-de-pendent effects of adenosine on atrial action potential duration in hu-mans. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology . 1997