老年谵妄患者的安全评估和护理干预

谵妄是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病变发展迅速，故又称为急性脑病综合征[1]。有研究资料报道，谵妄的发生率占住院患者的15% ～20%，其中老年住院患者谵妄发生率为60%[2]。谵妄可导致患者住院时间延长、原有认知功能障碍加重、丧失自我照顾能力、增加照料者的负担、患者死亡率增加。国内有关报道表明老年期谵妄患者病死率为22% ～76%。老年谵妄患者因年龄和疾病的因素，安全问题尤为突出，针对这种情况，我们采取相对应的安全评估和有效的护理干预，取得良好效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1　一般资料：从2010年1月～2013年8月在我科住院治疗的28例谵妄患者，男20例，女8例，年龄71～93岁。诊断均符合国际疾病分类第10版(ICD-10)精神与行为障碍分类的谵妄诊断标准。

1.2 　谵妄的临床表现：28例谵妄均为急性起病，表现为①意识障碍：意识清晰度降低，反应迟钝、嗜睡、昏睡、昏迷，有昼轻夜重表现。②定向识别和语言障碍：不认识家人、不知身在何处、不知道日期时间，语言不清晰、不连贯、答非所问。③注意和记忆障碍：表现为注意力不能集中，近记忆障碍明显。④幻觉、错觉：出现大量错觉、幻觉，以幻视多见，幻视觉内容如为恐怖性的，患者常产生紧张、恐怖情绪反应。⑤睡眠功能紊乱：患者表现为白天睡觉，夜间兴奋不眠。⑥行为异常：患者会表现出不可理解的单调杂乱、无动机和目的的动作，烦躁不安、攻击他人，易激惹;也可表现为沉默寡言，呆坐，卧床少动等。谵妄状态持续时间 1～22d，意识恢复后可有部分或全部遗忘。

1.3　患者特点：①患者均为高龄老人，最小71岁，最大93岁。②患者所患疾病均超过两种，而且疾病间错综复杂，症状不典型，病程长，并发症多，恢复缓慢。③生活不能自理的患者多，其中有8例生活完全不能自理。④有部分患者家属对患者突发的谵妄症状难以理解，多表现为责怪、限制患者行动的现象。

2.护理

老年患者因疾病和年龄的因素，导致生活自理能力下降，再加上合并谵妄产生的一系列症状，如意识清晰度下降、兴奋不安、思维混乱、幻听错觉、睡眠-觉醒功能紊乱等，使得发生安全事件的风险大大增加。因此，入院后我们对患者的安全方面给予全面评估，并在疾病的不同阶段给予再评估，针对每位患者评估的结果，给予有效的护理干预，以杜绝或降低安全事件的发生，保证护理安全，提高患者生活质量。

2.1　生活自理能力：患者多因年龄和疾病原因生活自理能力下降，正确评估患者，给予相对应的护理，能提高患者生活质量，减轻不适，可预防谵妄的发生，或减轻谵妄的症状，缩短疾病的进程。

2.1.1　评估：对患者进餐、洗澡、修饰、穿衣、如厕、上下楼梯、行走等进行评估，总分100分，60分以上可以自理7例，40～60分需要帮助8例，20～40分需要很大帮助4例，20分以下生活需要完全帮助9例。

2.1.2 　护理干预：做好患者的饮食护理，保证营养平衡。协助患者进食，并鼓励患者自己进食，必要时给予鼻饲，进食时易缓慢，并且床头抬高30°～40°，防止呛咳，预防吸入性肺炎的发生。进行口腔护理2次/d，经常擦身、更换衣服及床单元，保持口腔及皮肤清洁，防止口腔及皮肤感染。病室要安静整洁，尽量减少干扰，定时通风，保持病室空气新鲜，防止呼吸道感染。对于合并肺部感染患者，我们鼓励并协助患者排痰，必要时给予负压吸痰，注意保持呼吸道通畅。

2.2　压疮危险因素：老年患者住院期间压疮的发生率为10% ～25%[3]，活动抑制型谵妄患者有卧床少动现象，发生压疮的风险进一步增加。

2.2.1 　评估：我们对患者的年龄、神志、大小便、皮肤情况、体位以及营养状况进行评估，根据评估分值分为轻、中、重度及极度。其中大于或等于21分的3 例，18～20分具有轻度危险因素的12例，15～17分具有中度危险因素8例，11～14分具有高度危险因素的3例，10分以下具有极度危险因素的有2 例。

2.2.2　护理干预：根据患者的具体情况对患者和家属进行预防压疮的健康教育，保持患者皮肤的清洁干燥，及时清理大小便，保持局部的清洁，增加皮肤抵抗力。保证患者进食高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物，必要时给予静脉营养，保证营养物质的供给。对于卧床不起的患者注重局部减压，经常巡视，按时翻身，建立翻身卡，每1～2小时翻身1次，必要时使用气垫床、自制水袋、石蜡疗法等，做到班班床头交接。对具有危险因素的患者进行压疮的动态评估，追踪患者压疮危险因素和各项措施落实情况，并及时调整实施方案，使患者处在高度的监控中。

2.3　跌倒坠床风险评估：老年患者多有行动不便现象，再加上谵妄患者兴奋躁动、幻听幻视、睡眠-觉醒功能紊乱，极易发生跌倒坠床意外事件。

2.3.1　评估：我们对患者的年龄、睡眠情况、有无跌倒坠床史、用药、视力、意识、体能情况、肢体活动情况、有无头晕、眩晕、体位性低血压及有无陪护进行评估。有上述一项即纳入高危人群，本组患者根据评估，均存在跌倒坠床风险。

2.3.2 　护理干预：告知患者及家属防护跌倒坠床的注意事项，悬挂防护标识，避免环境危险因素，如走廊、病室活动区域无杂物、地面保持清洁干燥、患者经常使用的物品放在易于拿取的位置，并使用床栏、扶手、拐杖、防滑垫等，必要时要搀扶患者，对于睡眠-觉醒功能紊乱的患者，注意观察患者的睡眠状况，晚间为患者创造适合睡眠的环境，必须治疗尽量集中，减少干扰，护士加强巡视，陪护做到24小时不间断看护，严防跌倒坠床的发生。

2.4　导管意外脱管风险：老年谵妄患者有激惹行为，如兴奋不安、吵闹不止、有强烈的情绪反应、冲动行为、甚至幻听幻视，这些都极易导致意外脱管事件的发生。

2.4.1　评估：我们对患者的年龄、意识、沟通能力、活动、疼痛及导管的类型进行评估。未使用导管，评估分值为0，无导管滑脱风险5例;总分%8分，有发生导管滑脱可能的15例;总分8～12分容易发生导管滑脱的8例;总分$ 12分随时会发生导管滑脱的0例。

2.4.2　护理干预：如总分>8分，容易发生导管滑脱，应采取相应措施，如妥善固定导管，做好导管标识和警示标识，护士加强巡视观察，详细记录，加强对患者和陪护的相关知识教育，对于躁动不安的患者，尽量少使用约束带，以免因使用约束带加重谵妄，引发激惹行为，护士或家属可以用手握住患者的手，一方面起到约束作用，另一方面增加患者的安全感和亲切感。

2.5　意识和定向识别能力：老年谵妄患者多有意识障碍和定向识别能力降低。患者容易走失、不认识家人、不知身在何处、不知道日期时间等。

2.5.1　评估：评估患者意识的清晰度、注意力，对时间的认识、是否认识家人，言语是否清晰、连贯、符合逻辑，对答是否切题，是否有幻听错觉、行为异常等。

2.5.2 　护理干预：加强与患者和家属沟通，讲解谵妄的相关知识，使其对疾病有所了解，取得配合，多陪护患者，多和患者沟通，加强看护，防止患者走失或发生自伤伤人事件，并不断讲述患者熟悉的事情，以帮助恢复记忆和思维。反复告知患者所处的环境和时间，帮助恢复其定向能力。严格执行腕带识别制度，加强核查，防止各项差错事故的发生，如一旦发生走失能及时获得他人的帮助。

3.结果

通过正确全面的评估，我们采取有效的护理干预，28例患者均未发生安全事件。2例因疾病因素患者死亡外，其余26例患者谵妄症状均缓解或症状减轻。

4.小结

老年谵妄患者的特殊性，决定了安全护理在谵妄护理中的重要地位，故对于患者谵妄的评估是由护士来完成，因此就要求护士对于谵妄的知识和观念有一定程度的掌握 [4]。护士应系统学习谵妄的相关知识，及时识别谵妄的发生，而正确全面的评估，及时发现老年谵妄患者存在的安全问题，是实施有效护理干预的前提。对老年谵妄患者易发生的走失、自伤伤人、跌倒坠床、压疮和意外脱管，经有效的护理干预，是可以避免的，保证了护理安全，提高患者生活质量，减少合并症的发生，使患者早日康复。

5.参考文献

[1]　郝　伟.精神病学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2009：51.

[2]　刘淑媛，陈永强.危重症护理专业规范化培训教程[M].北京：人民军医出版社，2005：25-30.

[3]　曹　珊，杨　荣，卢丽华老年住院患者压疮危险因素的调查与分析[J].解放军护理杂志，2009，26(2B)：35.

[4]　刘月英，饶艳伟，于　欣，等医务人员对ICU患者谵妄评估影响的调查研究[J].吉林医学，2012，33(25)：5540.

[收稿日期：2013-10-28　编校：侯小玲/郑英善]