关于抗精神病药物所致闭经-泌乳综合征的探讨
发表时间：2009-09-19 浏览次数：1329次
作者：敖淑娟 作者单位：130052长春市第六医院
【关键词】 抗精神病药
发生机理 抗精神病药主要是通过阻断中脑边缘系统、中脑皮质的DA通路而发挥抗精神病作用。然而一些抗精神病药物对DA通路的阻断作用常常缺乏特异性。由于它们阻断了漏斗-结节DA通路的D2受体，对垂体分泌催乳素的抑制作用减轻，导致催乳素的大量分泌。 催乳素有自身的短反馈，当催乳素水平升高时，它能增加正中隆起突触小体释放DA的量，从而使进入垂体的DA量增加，这就是自身调节。抗精神病药阻断了这一通路的多巴胺受体（D2R），使得这个负反馈不能起作用。 临床表现 催乳素值存在很大的个体差异，正常值一般＜30ng/ml（或490mIU/L）。当血中催乳素水平＞30ng/L时称为高催乳素血症。一般当催乳素水平＞30～60ng/L时出现闭经-泌乳综合征。 溢乳：血催乳素的升高促使乳腺细胞分泌亢进，从而出现溢乳。抗精神病药物引起的溢乳症在临床上颇为多见，不少学者曾作过报道，发生率5%～56%，这并不能代表实际的发生率，因为女性病人很少会主动告诉医生溢乳的症状。女性患者乳房增大，有触痛和泌乳，泌乳量多少不等，少者挤压乳房可见白色乳汁，多者自觉内衣有乳滞，甚至可达200ml。分泌的乳汁性状与正常乳汁相似，可以似清水状、初乳样微黄或乳白色液体。男性可呈现乳房女性化，可有多少不等的泌乳。溢乳的发生与高催乳素血症的严重程度没有直接关系。 月经紊乱甚至闭经：女性血中催乳素水平60～100ng/L时可出现闭经。对于一个生育年龄的非妊娠期妇女，当催乳素过度分泌时，抑制了GnRH的正常的脉冲式分泌，使LH和FSH的分泌也减少。轻时月经周期延长，月经不规则，经量减少，痛经，重时大多因催乳素水平升高，下丘脑的周期性中枢功能障碍，使黄体生成素冲动性分泌功能减退而停止排卵，闭经。催乳素尚有抑制卵巢和垂体促性腺激素的作用，致使促性腺激素浓度下降而引起卵巢功能低下，所以可引起闭经。 生殖道症状：由于性激素水平降低，患者可出现子宫等生殖器官痿缩，有人对闭经6～10个月病人进行B 超检查，有10%子宫小于正常，子宫内膜发育不良。阴道涂片呈雌激素低落表现。阴道萎缩、干燥，可引起性交困难。对于男性，与女性相同，GnRH由下丘脑脉冲式的分泌，刺激垂体前叶FSH和LH的分泌，这些激素以协同的方式刺激睾酮分泌和精子生成。当催乳素过度分泌时，会降低睾酮的水平，精子生成减少，出现性欲减退和阳瘘。在男性由于催乳素不完全地阻断促性腺激素对性腺的兴奋作用，引起性功能减退，血中睾丸酮浓度降低，致阳痿与性欲下降；催乳素水平越高，阳痿越明显，射精量减少或精子数减少，性欲丧失。 躯体不适：催乳素升高导致雌激素水平下降。潮热出汗是雌激素缺乏所特有症状，表现为突然在面-颈与胸部有热感，随之扩散至大面积或局部的皮肤。热感从上身开始，向上下扩散至全身。也常伴有心跳与突发身体不适感，持续约3分钟。出现热感时血管扩张，症状消失后持续约5分钟。有的病人还表现下腹坠胀、肢体沉重等。 相关影响因素 药物种类：传统抗精神病药物由于多巴胺受体作用的选择性差，很多药物都能引起血催乳素浓度升高。例如氯丙嗪、三氟拉嗪、奋乃静、氟哌啶醇、太乐登、舒必利、泰必利、利血平、氯丙咪嗪、甲疏达嗪等。其中以甲硫达嗪和舒必利最受关注。在一项研究中，接受甲硫达嗪治疗的妇女中50%出现了闭经，在减药或停药后，闭经大多得到了恢复。而苯甲酰胺类药物舒必利，有研究证实了较其他药物更易引起催乳素升高，对女性患者内分泌影响明显。催乳素水平升高程度与经典抗精神病药的效价强度呈正相关。 而现在大多数非典型抗精神病药物（如氯氮平、奥氮平、奎硫平），都不引起明显的催乳素升高，可能的解释是它们更加特异性的阻断中脑-边缘系统和中脑-皮质通路，对漏斗-结节通路几乎不阻断。即使有催乳素增高，也常是一过性的。很多研究结果都提示氯氮平、奥氮平、奎硫平升高催乳素水平明显低于传统抗精神病药物。 利培酮作为一种非典型抗精神病药物却引起明显的催乳素升高，发生率甚至超过典型抗精神病药物。有人认为这还是因为利培酮对D2受体的作用与其他非典型药物不同，特别是存在受体部位选择性的不同。还有研究表明利培酮引起催乳素的升高，并不是完全受DA的影响，可能还有某些因素直接作用于垂体的泌乳细胞。 药物剂量：一般认为抗精神病药所致闭经-泌乳综合征在减药或停药后会减轻或消失。多数病人停药、减药至维持量3～6个月后可逐渐恢复，但从服治疗量至减量到月经恢复，病人闭经可长达4～10个月，会给病人造成心理压力。所以有一定的剂量相关性。 治疗方法 激素补充疗法：安宫黄体酮是人工合成孕激素。孕激素与催乳素间有相互抑制作用，从而达到停止溢乳与恢复月经。用法：4mg 每日3次，连服5日；或20mg肌注，每日1次，用5天。注射和口服效果相同。 中医治疗：祖国医学认为抗精神病药所致的闭经-泌乳综合征并非血海空虚，无血可下，致月经停闭，而是久服抗精神病药物，导致脾失运化，痰湿内生，阻滞冲任；或湿从热化，侵扰肝经，疏泄失常，影响肾之藏泻；或肝失条达，气滞血瘀，影响冲任之畅行。冲任不调，经血不能下趋而上溢为乳。痰湿内盛，肝气郁滞，痰气阻络，故乳房肿胀，遂生本病。治法重在通达。气滞、血瘀、痰浊、湿热虽壅于局部，但治疗时要着眼于整体，治病本，尤其必须抓住化瘀通经这一环节。故在处方中常用逐瘀通络之品。采用的方剂有通达汤、龙胆泻肝汤、导痰汤、逍遥散、生化汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等，多根据病人的情况辨证加减，或方剂间合并治疗，一般有效率85%～94%，而成方或丸药有效率40%左右，其疗效远不及辨证治疗之中药组。
