血浆置换治疗神经免疫性疾病7例临床观察
发表时间：2012-12-07 浏览次数：1097次
作者 作者单位
秦文卓 广西壮族自治区南溪山医院神经内科,广西,桂林,541002
血浆置换(plasma pheresis，PP)已广泛用于治疗难治性自身免疫性疾病。现将我科2007年1月～2010年1月用PP治疗神经系统疾病7例的情况总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 疾病组成 7例患者均为我院神经内科的住院患者，其中急性吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrom，GBS)4例，缓解-复发型多发性硬化(multiple sclerosis，MS)1例，视神经脊髓炎(nuromyelitis optic，NMO)1例，急性播散性脑脊髓膜炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)1例，均符合文献诊断标准[1]。
1.2 一般资料 GBS 4例：GBS1，女，48岁，四肢麻木无力3天入院;GBS2，男，48岁，四肢无力、呛咳5天，呼吸困难1天入院;GBS3，男，22岁，GBS4，男，75岁，均四肢麻木无力1月入院。MS例，女，46岁，因左下肢麻木9个月、进行性双眼视力下降及反应迟钝23天入院，头颅MRI示脑干、双颞顶叶、双侧脑室旁、半卵圆中心区多发异常T1T2信号。NMO例，女，58岁，因反复双眼视力下降5年、胸腰下肢麻痛4个月、再发5天入院，胸髓MRI示胸4、5脊髓节段异常T1T2信号。ADEM例，女，52岁，因精神行为异常、反应迟钝5天入院，发病前1月曾注射狂犬疫苗，头颅MRI示双侧大脑半球白质区弥漫性团片状异常T1T2信号。
1.3 治疗方法 ①GBS患者入院即予地塞米松15mg/d静脉滴注，并渐减量改为泼尼松，同时予营养神经治疗。GBS1及GBS2均于当日行PP(每次置换3 000ml，输等量新鲜血浆)，前者3天后再做1次;GBS3地塞米松等治疗1个月无效、GBS4治疗10天无效后均行PP 2次(间隔2天)。②MS、NMO及ADEM患者，入院后均经甲泼尼松龙1 000mg/d静脉滴注，连用5天后改为地塞米松，并渐减量改为泼尼松。其中MS治疗13天、NMO治疗10天，ADEM例治疗11天，均无效且病情仍进展，故行PP，分别治疗2次、3次、3次(每次间隔2天)。
2 结果
2.1 GBS患者 GBS1 PP治疗后次日四肢无力好转，半月后四肢肌力由3(+)级恢复至4(+)级;GBS2 PP治疗后当日呼吸困难好转、次日呼吸困难完全缓解，半个月后四肢肌力由3级恢复至5(-)级;GBS3及GBS4 PP治疗半个月后四肢麻木减轻、肌力无变化。
2.2 MS及NMO患者 MS患者经PP治疗7天后病情好转，半个月后视力好转、对答切题，1个月后临床症状完全缓解，但8个月后病情复发如前，未再入院。NMO患者经PP治疗3天后胸腰下肢麻痛减轻，半个月后四肢肌力由4(-)级恢复至正常，但2个月后胸腰下肢麻痛症状再发加重。
2.3 ADEM患者 经PP治疗次日病情稳定，7天后病情好转，半月后精神行为正常，2个月后已如常人，随访3年未复发。
2.4 PP的不良反应 7例患者共行PP15次，其中3例共5次(33.33%)出现皮疹、皮肤瘙痒，经抗过敏治疗，症状均于2天内缓解。MS例2次PP后均血压偏低(11～12/7～8kPa)，经升血压治疗2天后正常。
3 讨论
3.1 PP治疗主要机制 PP主要是把血浆中某些与疾病发生有关的致病因子如抗体清除，并有免疫调节功能，从而阻止病情进展并改善症状[1]。本组病程5天内的2例GBS患者经PP治疗后均取得了理想的效果，而治疗病程已1～2个月的GBS短期效果并不理想，因此PP治疗GBS应早期应用。虽免疫球蛋白静脉注射和PP都是GBS的一线治疗方法[1]，但王哲夫报道[2]对于起病急骤、进展迅速的小儿GBS病例，免疫球蛋白静脉注射很难在12h以内发挥作用、阻止病情恶化。而本组2例GBS用PP治疗当日呼吸困难即好转，提示，PP治疗可能起效更快，对重症、病情进展迅速者更宜首选。
3.2 对MS急性发作和复发治疗的争议 MS急性发作和复发时，静脉注射甲泼尼松龙是目前被作为A级推荐的唯一治疗[3]。PP治疗MS疗效有争议，故至今未广泛使用。国外Tindall等[4]观察PP治疗MS极少有持久的疗效，从成本效益看对MS患者并无益处。国内尹小健等[5]报道PP治疗MS 1例无效。韩秀杰等[6]报道，1例MS患者经糖皮质激素治疗仍反复发作，连续22个月共发作8次，4次出现四肢瘫痪及呼吸困难而威胁生命，改用PP治疗后肢体及呼吸功能恢复正常，随访5年未复发，并返回原工作岗位。本组MS例及NMO例在糖皮质激素治疗无效的情况下PP治疗后病情均于短期内获得了缓解，但都于数月内再次复发。因此，PP治疗MS的疗效还有待更多临床实践证实。
3.3 肾上腺皮质激素的治疗 肾上腺皮质激素早期足量应用、免疫球蛋白冲击治疗和PP都是治疗ADEM的有效措施[7]。由于ADEM病死率为5%～30%，存活者常遗留明显功能障碍[1]，因此及时阻断病情进展显得尤为重要。本组ADEM例在肾上腺皮质激素治疗无效的情况下，PP治疗取得了理想的效果，提示，对于肾上腺皮质激素疗效不好或重症、病情进展迅速的ADEM宜尽早行PP治疗。
3.4 副作用 PP治疗虽相对安全，但仍常见不良反应，多为皮疹、过敏、低钙抽搐、低血压，极少数为感染、血栓、出血等严重并发症[8]，因此仍需严格掌握适应证。
【参考文献】
[1] 贾建平，崔丽英，王伟.神经病学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2008:261-347.
[2] 王哲夫,王展,何三英.大剂量甲基强的松龙与静注丙种球蛋白联合治疗小儿格林-巴利综合征疗效观察[J].中国误诊学杂志，2005,5(13)：2443.
[3] Goodin DS, Frohama EM, Gamany GP, et al. Disease modifying therapies in multiple sclerosis subcomittee of the American Academy of Neurology and MS council for clinical practice guidelines [J]. Neurology,2002,58(2):1178-1692.
[4] Tindall R. A closer look at plasma pheresis in multiple sclerosis:the cons [J]. Neurology,1998,38(7Suppl2)：53-56.
[5] 尹小健，郑华，邢永前，等.血浆置换治疗神经免疫性疾病16例的体会[J].广东医学院学报，2000，18(2)：174-175.
[6] 韩秀杰，宋玉琳，周承姝，等.血浆置换治疗多发性硬化(附一例报道)[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2002，9(4)：233-234.
[7] Behan PO. Acute disseminated encephalomyelitis: postinfectious, postimmunization and variant forms [J]. Expert Rev Neurother，2009，9(9):1321-1329.
[8] 王金铠,张金巧,孟建波，等.血浆置换疗法治疗547例自身免疫性疾病临床研究及疗效分析[J].临床荟萃，2007，22(9)：670-672.
