经皮血管内支架成形术治疗颈动脉狭窄26例临床分析

作者                           作者单位

裴红霞             湖南省湘潭市中心医院神经内科，湖南 湘潭

朱焰               湖南省湘潭市中心医院神经内科，湖南 湘潭

林金生　　         湖南省湘潭市中心医院神经内科，湖南 湘潭

颈动脉狭窄(carotid stenosis)是指某些原因所致的颈动脉系统的血管管腔变窄或闭塞的一种疾病。它与缺血性脑卒中有明显的相关性，研究表明近20%的卒中患者其主要原因是颈动脉粥样硬化，而近70%的缺血性卒中患者伴有不同程度的颈动脉狭窄。目前，除了血管内膜剥脱术治疗外，颈动脉腔内支架成形术(CAS)正成为治疗颈动脉狭窄的另一重要选择[1]。笔者自2007年3月至2007年9月收治颈动脉狭窄26例，CAS治疗效果满意，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料:男22例，女4例;年龄47一77岁，平均69岁。病程40天至2年。症状性颈动脉狭窄(包括短暂性脑缺血发作(transient is chemic attacks, TIA)或卒中发作史)患者17例存在1次以上的失神、失语、肢体功能障碍等症状，发作间歇期无局灶神经定位体征;6例有一过性视物模糊;其余2例患者有脑梗死典型症状，有不同程度的一侧肢体乏力、言语欠流利等后遗症;无症状性患者2例，仅有视物不清晰、头昏、健忘、计算力下降。

1.2 影像学检查:26例均行颈动脉超声、脑血流灌注显像和脑血管造影检查。提示颈总/颈内动脉有局限性狭窄。颈动脉超声提示狭窄动脉近端血流速度增快，狭窄远端血流速度减慢。脑血流灌注显像提示存在责任血管供应区脑灌注不足。DSA检查26例颈总/颈内动脉中存在一处狭窄者20例，两处或两处以上狭窄者6例，平均狭窄程度为(84土15)%，其中2例患者狭窄程度<75 %，因有缺血性脑卒中病史且经内科保守治疗无效而施行血管内支架(percutaneous transluminal angioplasty and stenting, PTAS)。

1.3 操作方法。

1.3.1 术前准备：术前口服肠溶阿司匹林100一150mg/d，阿托伐他汀 20mg/晚，共3-7d，氯毗格雷300mg，术前顿服。术前予静脉泵注尼莫地平预防脑血管痉挛，术前予抗生素预防感染，常规碘过敏试验;术前 禁食水，术前镇静。

1.3.2 术中操作：(1)脑血管造影确认患侧颈动脉狭窄并准备实行颈动脉支架植入术后，自动脉注入肝素行全身肝素化,并且术中监测ACT值维持其在250～300秒。(2)置入导引导管:以交换导丝Amplatz将5Fr造影导管更换为8Fr导引导管并将导引导管前端置于狭窄动脉近心端，之后持续点滴肝素盐水防止鞘管内血栓形成。(3)置入脑保护装置：根据狭窄的角度和程度选择不同的脑保护装置。本组共使用三种脑保护器：Cordis公司的Angioguard , Boston公司的Filterwire以及EV3公司的Spider。在Roadmap路径图的指引下，将保护装置送到颈内动脉的破裂孔外口水平。脑保护装置的位置至少距狭窄远端2cm 。(4)球囊预扩张：放置支架前用3～5mm 的球囊扩张狭窄段，通常扩张压力为2～4atm (1atm = 76mmHg),扩张前视病人的心率决定是否使用阿托品，以防止窦心反射的发生。(5)支架置入:在路径图指导下沿脑保护装置的导丝将直径和长度合适的支架输送系统，支架长度要略大于狭窄段长度。准确跨狭窄段放置，缓慢释放支架。复查造影，观察成形后的动脉形态是否满意以及颅内动脉显影是否良好，除外术中有栓子脱漏而堵塞颅内血管造成的脑梗死。(6)撤出导引导管留置动脉鞘。

1.3.3 术后处理:行NIHSS评分，必要时行头颅CT检查以排除出血等并发症;监测生命体征神经系统症状及体征，肝素自然中和后拔除动脉鞘;如无出血等并发症拔鞘后予肝素抗凝，连用3～5天。术后联合服用肠溶阿司匹林100一150mg/d，氯毗格雷75mg/d，阿托伐他汀10-20mg/晚，共3个月，3个月后改为肠溶阿司匹林100mg/d，阿托伐他汀10--20mg/晚，长期服用。

2.结果

本组26例手术均获得成功，3例出现不同程度脑血管痉挛，1 例术中出现微栓子脱落轻度卒中，5例术中出现一过性心动过缓血压下降，2例术后持续性低血压，经积极处理未出现永久并发症，所有病例症状明显好转或消失，影像学上颈动脉狭窄得到有效改善，脑组织血管染色好转;随访5-18个月，未发生明显脑缺血症状，无发现支架内再狭窄病例。2 例患者在脑保护装置的回收篮里见到血栓颗粒。

3.讨论

脑梗塞30 %～40 %是由颈动脉粥样硬化引起。颈动脉狭窄的发病率随着年龄的增加而增大,50岁以上人群有0.5 %其颈动脉狭窄率大于50%，而80岁以上人群则有10%其颈动脉狭窄率大于50%[2]。近年来认为治疗颈动脉狭窄最有效和安全的方法仍推荐颈动脉内膜剥脱术(carotid endoar一terectomy,CEA)和PTAS [3-4]。但CEA受动脉狭窄部位和范围的影响较大，还有些患者则不能耐受手术。而PTAS则得益于材料的更新发展，同时对于任何部位的狭窄均容易到达，已可处理狭窄95%以上的病变，故越来越受到人们的广泛关注。

3.1 适应证和禁忌证:

3.1.1 适应症：颈动脉狭窄>70%;颈动脉狭窄虽<70%，但有频发相关症状，如反复TIA;CEA手术风险高，难度大;CEA手术后再狭窄。

3.1.2 禁忌症：非动脉粥样硬化性狭窄，且处于非稳定期的狭窄病变;有与狭窄侧相关的严重神经功能障碍;近期有明显的出血倾向;有严重的全身性疾病，如严重心肾功能不全。由于血管因素，进人导丝和球囊困难，或进人过程中脑电图有显著异常改变[3-6]。

3.2 并发症的防治。

3.2.1 心率过缓及低血压。在介入治疗的过程中，当介入器材(球囊或支架)刺激颈动脉窦的压力感受器就会使迷走神经兴奋产生心率与血压下降。一般无须药物处理，此时嘱患者咳嗽或拍打病人胸前区，即可恢复。一旦当心率降至50次/分时，应给予阿托品，更严重者药物难以控制可考虑放置临时起搏器。而对于窦性心动过缓者，支架置入之前预先静推阿托品，将心率调整至80次/分以上，血压控制在正常范围内。支架置入术后严密观察心电、血压变化。

3.2.2 脑血管痉挛。脑血管痉挛是颈动脉狭窄介入治疗中较为常见的并发症，其中颈动脉分叉以上的血管对机械的刺激非常敏感，在器械的刺激下常常会出现痉挛。本组17例颈总/颈内动脉支架置入术中3例出现不同程度的脑血管痉挛，其中1例非常严重，推送装置无法回撤，经动静脉内联合使用罂粟碱、法舒地尔、尼莫地平后，痉挛解除。

3.2.3 斑块脱落或急性脑血栓。术中栓子脱落是较严重的并发症，可以发生在手术的任何阶段,包括造影时导管的输送和支架释放后的造影[7]。随着抗栓子保护装置和支架的发展和广泛使用，有效的预防血管成形术过程中的斑块碎屑脱落进人颅内[8-11]。溃疡性颈动脉狭窄已不再是支架置入手术的禁忌。术中预防脑卒中的有效方法是应用脑保护装置。脑保护装置有三种类型[12]:(1)远端球囊阻塞型;(2)近端球囊阻塞型;(3)远端滤器型。常用的是远端滤器型如Angioguard 脑保护伞。但在放置保护伞的过程中，也可能造成斑块脱落。一旦发生，应立即启用动脉内溶栓。可选择rt-PA或尿激酶，一般效果明显。

3.2.4 再灌注损伤。当严重颈动脉狭窄解除后，由于通车脑组织血流量显著增加，超过了代谢的需要而发生脑水肿或脑出血。一旦发生，病情相当危险。故围手术期一定要控制好血压，对于严重狭窄(>85%)的患者应将血压控制在正常血压以下，2-3天后逐步恢复正常血压。如出血量小，可予以观察，如出血量大，应及时降颅压，必要时血肿穿刺引流。

3.3 支架内再狭窄。术后支架内再狭窄是目前关注的一个重要问题。支架内再狭窄的主要原因是局部扩张后的平滑肌细胞与内皮细胞增生所致，而平滑肌细胞的异常增生更为重要。狭窄处斑块的撕裂可能并发斑块下的平滑肌损伤，其损伤越重，可能增生的程度越高。故狭窄动脉行预扩张时，要避免过度扩张而减轻平滑肌细胞的增生[13]。不要盲目追求影像学上的完美。

综上所述，颈动脉支架成型术(CAS) 是一种安全可靠有效的治疗颈动脉狭窄的治疗手段,采用正规的围手术期治疗和规范的操作，尽可能使用脑保护装置可以减少并发症的发生，提高患者的生活质量。

【参考文献】

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