舍曲林合并喹硫平治疗伴有精神病性症状强迫症的对照研究

作者                          作者单位

郭艳红             青岛市精神卫生中心，山东 青岛 266034

黄飞　             青岛市精神卫生中心，山东 青岛 266034

强迫症是临床上较难治疗的一种精神障碍，是以强迫观念，强迫冲动或强迫行为等症状为主要表现的一种神经症。临床发现有许多强迫症患者伴有精神病性症状[1]，这类症状的出现增加了强迫症病情的复杂性，如自知力差，病情较重，对治疗反应差，预后不良[2～4]等。本文探讨舍曲合并喹硫平对这部分患者的疗效及安全性。旨在为强迫症的治疗提供更好的依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

患者为2009—08～2011—08在青岛市精神卫生中心门诊及住院的强迫症患者，入组标准：①均符合国际疾病分类第10版(ICD一10)中强迫症的诊断标准;②BPRS得分≥20分;③年龄18～60岁;④小学及小学以上文化程度;⑤未曾系统使用过舍曲林和喹硫平治疗;⑥自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①严重躯体疾病;②酒精及药物依赖;③妊娠及哺乳期妇女;④既往有药物过敏史及其它精神疾病者。人组共60人，先按患者的就诊顺序编号，再根据随机数字表将患者分为观察组和对照组，观察组(舍曲林合并喹硫平)30例。其中男19例，女11例，年龄18～45岁，平均(23.9±7.86)岁，病程最少4月，最大300月，平均(55.2±57.7)月，对照组(单用舍曲林)30例。其中男14例，女16例，年龄18～60岁，平均(28.43±11.5)岁，病程最少3月，最多564月，平均(82.6±109.2)月，两组性别构成、年龄、病程均无显著性差异(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：所有复诊病例经过一周的药物清洗期。舍曲林(左洛复，50mg/片)，为辉瑞制药有限公司生产;喹硫平(思瑞康，200mg/片)，为英国阿斯利康有限公司生产。观察组为舍曲林合并喹硫平治疗，对照组单用舍曲林治疗。舍曲林起始剂量50mg/d，最大剂量200mg/d，喹硫平起始剂量50mg/d，最大剂量450mg/d。两者均视病情增量，观察组舍曲林平均剂量为(160.00±20.34)mg/d，对照组舍曲林平均剂量为(167.50±21.92)mg/d，两组差异无统计学意义(t=1.374，P>0.05)。观察组喹硫平平均剂量为(352.5±64.4)mg/d。治疗过程中两组均不合并其他抗精神病药物、情感稳定剂及其他抗抑郁药物。若出现不良反应，可酌情对症处理。睡眠障碍者可短期使用小剂量苯二氮卓类药物，疗程8周。

1.2.2 疗效评定：采用耶鲁-布朗强迫量表(YBOCS)，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)及简明精神病评定量表(BPRS)于治疗前和治疗后的第8周末各评定一次，①根据YBOCS减分率，≥75%为痊愈，50%～74%为显著进步，25%～49%为进步，<25%为无效。②汉密尔顿抑郁量表(HAMD)：评定患者所伴有的抑郁症状。③汉密尔顿焦虑量表(HAMA)：评定患者所伴有的焦虑症状。④简明精神病量表(BPRS)：评定患者所伴有的精神病性症状。用TESS量表全程记录药物不良反应发生事件，并于治疗前及第8周末分别查血常规、尿常规，血生化和心电图。各量表由两名经训练的住院医师进行评定，评定者的一致性检验Kappa=0.81。

1.2.3 统计方法：全部数据用SPSS13.0统计软件进行分析，包括一般资料描述性统计，组间比较χ2检验(当T<5时，用校正χ2检验)和两独立样本t检验。显著性水准(а=0.05双侧)。

2 结果

2.1 治疗前后两组量表评分比较 治疗前两组在Y-BOCS，HAMA，HAMD，BPRS各量表评分差异均无显著性(P>0.05)，治疗后两组与自身治疗前相比较各量表评分均显著下降(P<0.05)，治疗后两组间评分比较，各量表评分以观察组下降更明显，差异均有显著性(P<0.05)，见表1。表1 两组治疗前后YBOCS，HAMA，HAMD，BPRS评分比较

2.2 两组临床疗效比较

在治疗8周后，观察组痊愈9例，显著进步14例，进步4例，无效3例，显效率为76.7%，显效率=(痊愈+显著进步)/总例数。对照组分别为6,8,7,9例，显效率46.7%，两组比较显效率差异有显著性(χ2=5.71，P=0.017)。提示观察组疗效较好。

2.3 两组副反应比较

经TESS 量表评估，所有副反应严重程度均在中度或以下，且多数出现在4周以内。研究组和对照组药物副作用发生率分别为70%(21/30)、60%(18/30)，差异无统计学意义(χ2=0.66，P>0.05)，观察组以嗜睡，焦虑，头痛，便秘，头晕多见，对照组以失眠，焦虑，便秘，头痛多见，观察组嗜睡的副作用高于对照组(χ2=4.71，P<0.05)，对照组失眠的副作用高于观察组(χ2=4.71，P<0.05)，其余副作用的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。表2 两组TESS副反应发生率比较

3 讨论

强迫症是临床上较常见的一种精神障碍，以往普遍认为其主要症状就是强迫思维和强迫行为，主要特点就是强迫和自我反强迫同时存在，临床上发现有不少患者伴有类似精神分裂症的症状，如有些患者自述脑子里有音乐不断在放、走在街上感觉包里的钥匙变成无数把飞了，被人捡去、眼前总是出现曾经看到过的恐怖画面等，患者感到非常鲜明、逼真，具有“幻觉”的特征。有的患者出现类似妄想样信念，如一患者和同学发生冲突后，就觉得该同学欲杀害自己，同时伴有恐惧、焦虑，父母给以反复解释，但是仍恐惧、担心，反复询问不止。还有些患者在叙述事物时在个别细节问题上，不厌其烦的作不必要的，详细的，累赘的描述，需要医生很费力的引导才可以转到和医生交谈的话题，思维带有明显的粘滞性，带有精神病症状中病理性赘述的特点。另外有些强迫症患者还会出现孤僻、脱离社会、对周围人情感疏远、社会功能严重受损，类似精神分裂症的“阴性症状”，但因为这些症状不典型或者达不到精神分裂症的诊断标准，故不能诊断为精神分裂症。人们将这些症状称为“分裂型症状”(schizoypal symptoms)或者精神分裂样症状(schizoid symptoms)[5]。在国外，早在1986年，Jenike等报告强迫症患者处于社会孤立状态者不少见，并把这种症状直接称为“阴性症状”，Mavissakalian等发现临床上某些强迫症患者同时存在精神病性症状( 如幻觉、妄想)，Sobin等研究发现有一半强迫症患者伴有轻到严重程度的分裂型症状(包括援引观念、多疑和神秘观念、错觉和精神病样思维内容)[1]，并有报道这类强迫症患者对治疗反应差，预后不良[3,4]，本文探讨了舍曲林合并喹硫平对这部分患者的对照研究，结果显示在8周末，两组YBOCS，HAMA，HAMD，BPRS评分均较治疗前下降，差异有统计学意义，以观察组下降更明显，说明舍曲林联合喹硫平在治疗这些患者的强迫症状，抑郁症状，焦虑症状及精神病性症状疗效明显好于单用舍曲林。强迫症和精神分裂症是两种不同的精神疾病，但是已经发现这两种疾病在临床特征，脑部病变，药物治疗等方面有许多交叉共同之处[6]，有报道强迫症患者也存在脑内5-HT功能低下和DA功能紊乱[7]，这是与精神分裂症递质功能改变上的共同之处，喹硫平作为新型的抗精神病药物，对脑内5-HT受体和DA受体均具亲和力，也许这就是喹硫平对这部分患者起作用的潜在机制。也许脑内5-HT功能低下和DA功能紊乱正是伴有精神病性强迫症患者的神经生化病理基础，有可能这部分患者是强迫症的一个亚型。

5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)目前是治疗强迫症的一线药物，但是只有40%～60%的强迫症患者对SSRIs治疗有效[8]，有一些研究报道在SSRIs的基础上合并一定量的抗精神病药会增强抗强迫的疗效[9]。其中喹硫平用于此方面的研究也较多[10,11]。本研究结果显示舍曲林联合喹硫平治疗伴有精神病性症状强迫症的显效率是76.7%，对照组是46.7%，这与国外报道的喹硫平作为一种增效剂治疗难治性强迫症有效率基本一致，提示难治性强迫症与伴有精神病性症状的强迫症存在一致性，这有待于更深一步的研究。

从不良反应上来看，观察组和对照组所有副反应严重程度均在中度或以下，两组副反应发生率比较差异无统计学意义，说明加用喹硫平以后患者仍有较好的耐受性，个别副反应比较，观察组嗜睡的副作用高于对照组，而对照组失眠的副作用高于观察组，这可能与喹硫平抗组胺H1 受体作用而引起的镇静、嗜睡的机制有关[12]。因此舍曲林联合喹硫平治疗伴有精神病性症状强迫症安全，有效，是值得临床借鉴的一种治疗方法。另外由于本研究样本量较小，研究时间短，有必要在今后的研究中进一步扩大样本含量，在此方面做更细致，更深入的研究，从而为强迫症患者的治疗，分类及病因探讨提供依据。

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