老年轻度认知功能障碍的神经心理学研究及康复训练的疗效观察

作者                           作者单位

刘敏                   山东省交通医院神经内科,山东 济南

郇英                   山东省交通医院神经内科,山东 济南

陈兴旺                 山东省交通医院神经内科,山东 济南

赵修敏                 山东省交通医院神经内科,山东 济南

张芳　　               山东省交通医院神经内科,山东 济南

轻度认知功能障碍(MCI)是介于正常衰老和痴呆之间的一种认知损害状态，据统计每年约有10%～15%的遗忘型MCI患者发展为阿尔茨海默病(AD)，而正常人每年转化率仅为1%〔1〕，因此认识MCI的神经心理学特点、早期诊断并进行干预治疗对预防AD和其他类型痴呆的发生具有重要意义。目前国内外对MCI的认知损害特点没有统一的认识，而且没有统一的概念和诊断标准，本研究采用神经心理学方法对MCI患者和正常老年人的认知功能进行全面的评价分析，探讨MCI认知功能损害特点并对认知康复训练的疗效进行观察。

1 资料与方法

1.1 研究对象 MCI组30例，其中男性16例，女性14例，年龄65～84(平均75.10±8.57)岁，平均受教育年限(7.95±5.25)年，入组条件：均符合“美国精神障碍诊断与统计手册第4版”轻度认知功能障碍诊断标准〔2，3〕：①以记忆障碍为主诉，且有知情者证实;②其他认知功能相对完好或轻度受损，如简易智能状态量表(MMSE)检查≥24分，总体衰退量表(GDS)为2～3级;③生活和社会功能降低，日常生活能力量表(ADL)<26分(21项版本);④哈金斯基缺血指数≤4分;⑤达不到痴呆的诊断标准;⑥排除其他可引起脑功能衰退的系统疾病;⑦病程≥3个月。健康对照组30例，其中男性15例，女性15例，年龄64～84(平均75.56±8.32)岁，平均受教育年限(7.60±4.25)年，无神经系统和精神系统疾病，无其他系统疾病，MMSE检查28分以上。对照组与MCI组在年龄、性别、受教育程度上无显著差异。

1.2 方法

1.2.1 神经心理学检查 ①所有入组者选用MMSE整体评价认知功能，并按Folstein〔4〕等提出的MMSE分项：定向力、即刻回忆力、注意力和计算力、延迟回忆力、语言能力和总分6项进行记录;②所有入组者选用ADL评价日常生活能力;③所有入组者选用GDS评价认知功能;④选用韦克斯勒记忆量表(WMS)评价对照组及MCI组认知康复训练治疗前后的记忆功能，对6项因子分包括：长时记忆、短时记忆、瞬时记忆、数字记忆、语言记忆、形状记忆进行统计。上述量表检查均由经过培训的同一名医师完成，严格按操作要求和指导语进行。

1.2.2 MCI组患者行规范认知康复训练治疗 方法包括：借助卡片、物体等工具通过复述、语意细加工以及首词记忆术等方法训练患者对数字、名字、词汇、图形及地址的记忆力;采用形状或数字、奇偶数划销试验以及“大小”作业训练注意力的稳定性、选择性和转移性;采用算盘、计算题卡等工具训练患者的计算力。每日1次，每次30 min，由经过专门培训的认知康复医师完成。康复治疗前及治疗2个月后进行WMS评定。

1.3 统计学处理 数据以x±s表示，采用t(t′)检验。

2 结 果

2.1 MMSE、ADL、GDS评定 与对照组比较在MMSE分项：MCI组即刻回忆力、注意计算力、延迟回忆力方面及MMSE总分上有显著降低(P<0.05)，在定向力、语言能力上无显著性差异。经ADL、GDS评定无显著性差异。见表1。

2.2 记忆功能评定 经WMS评定，MCI组患者均有记忆功能障碍。与对照组比较MCI组在WMS 6项因子分：长时记忆、短时记忆、瞬时记忆、语言记忆、数字记忆、形状记忆方面均有显著性差异(P<0.05)。见表2。表1 两组神经心理学检测结果与对照组比较：1)P<0.05

2.3 MCI组患者认知康复训练治疗前后记忆功能的比较 MCI组认知康复训练治疗2个月后与治疗前比较在WMS 6项因子分：长时记忆、短时记忆、瞬时记忆、语言记忆、数字记忆、形状记忆方面均有显著性提高(P<0.05)。见表2。表2 记忆认知功能神经心理学检测结果

3 讨 论

老年人MCI是以轻度记忆和/或某项认知功能障碍为主要表现，但不足以诊断痴呆的一种认知损害状态，其与老年良性遗忘和痴呆在临床工作中有时难以区别，对MCI的认识经历了漫长的时期，目前国际范围内尚缺乏统一的概念、评价和诊断标准。以往研究发现，MCI人群具有异质性，部分转化为AD，部分转化为其他类型痴呆，也有部分病人病情长期保持稳定。Petersen等〔5〕将MCI分为三种类型：遗忘型MCI、多个认知领域轻度损害型MCI、单一非记忆认知领域损害型MCI，其中遗忘型MCI因其向AD转化率高而倍受关注。作为正常老年人向痴呆转化的过渡阶段MCI被认为是可以干预治疗的时期，因此，采用神经心理学方法研究MCI认知损害特点并早期给予康复训练治疗对于早期发现MCI、预防AD和其他类型痴呆的发生具有重要的意义。

3.1 MCI认知损害特点 认知功能包括注意力、计算力、定向力、语言能力、逻辑思维能力及知觉等方面。MMSE是目前国内外应用最广泛、最具有影响力的认知障碍筛查工具，具有良好的信度和效度。本研究显示MCI组患者与对照组比较在MMSE总分及分项：即刻回忆力、注意计算力、延迟回忆力方面有显著降低。MCI组患者主诉均有记忆力下降，我们又进行了WMS专项记忆功能检查，涵盖了长时记忆、短时记忆、瞬时记忆、语言记忆、数字记忆、形状记忆6个方面，检查结果表明，MCI组在各项记忆任务上较对照组均有显著性降低,因此，记忆功能障碍是MCI的主要特征，这与以往国内外研究一致。记忆力减退是老年人的常见症状，国外研究发现76%的老年人主诉有记忆力减退，进一步客观记忆检查异常率可达32%～78%〔6〕,因此对有记忆力下降的老年人应进一步行神经心理学检查以明确有无MCI或其他类型的认知功能障碍，早期发现、早期预防对降低AD的发生率具有重要的意义。本研究结果还表明除记忆功能障碍以外，MCI可合并有其他认知领域功能损害，如注意计算力方面显著低于对照组。王荫华等选用多个量表对MCI患者进行神经心理学评价发现其记忆、注意计算力、执行功能等认知功能与正常人有显著性差异，这与本研究结果是一致的〔7〕。但MCI患者的记忆力、注意计算力障碍程度相对较轻，并没有明显影响到患者的日常生活行为能力。

3.2 早期规范认知康复训练对MCI记忆功能障碍有较好的疗效 早期康复治疗是基于中枢神经系统的结构、功能重组和可塑性原理。有研究表明适当的促进技术可影响神经细胞，使其树突增加，形成新的神经通路〔8〕。周宝玉等的研究发现通过系统的康复训练可以增加大脑皮层的厚度和营养，从而加强活动能力并改善神经系统兴奋性和反应性〔9〕。本研究对MCI组患者进行规范的、个体化的认知功能康复训练，内容包括注意力、计算力训练、内、外辅助法记忆功能训练等，治疗2个月后与治疗前比较在各项记忆任务上均有显著性提高，说明早期认知康复训练对MCI记忆功能的改善是非常有效的。目前的康复治疗多注重肢体运动功能康复训练而忽视了认知功能康复训练,但认知功能障碍的病人主动性差，注意力不集中，对训练指令理解差，影响了肢体运动功能的康复，所以应该重视对认知功能障碍的康复训练治疗。MCI患者在日常生活中可表现为健忘、迷路、生活无序、不能购物等，应及早给予规范的认知康复训练以改善上述症状、最大限度的提高生活质量、延缓AD和其他类型痴呆的发生。

综上所述，MCI可能是AD的前驱阶段，其认知功能损害以记忆功能障碍为主要表现，并可合并有其他类型的认知障碍，神经心理学检测可为MCI的诊断提供有价值的依据，早期认知康复训练对记忆功能的恢复有显著疗效。因此，对可疑患者应进行规范的神经心理学检查，一经诊断早期进行认知功能康复训练，可望能降低AD的发病率、延缓痴呆的发生、提高患者的生活质量。

【参考文献】

1 Petersen RC，Clinic M，Rochester MN.Mild cognitive impaiment：transition from aging to Alzheimers〔J〕.Neurobiol Aging，2000;21(1S)：1.

2 于宝成，田景利，王玉敏，等.部队老年人轻度认知功能损害的发生及向阿尔茨海默病转化情况〔J〕.中华老年医学杂志，2006;25(1)：613.

3 王鲁宁.老年人轻度认知功能障碍研究进展〔J〕.中华老年医学杂志，2005;24(1)：68.

4 Folsten MF，Folstein SE，Mchuhg Pr，et al.Minimental state a pratical method for grading the cognitive state of paitients for the clinician〔J〕.J Psychiat Res，1975;12(3)：18991.

5 Petersen RC，Doody A，Kurz R，et al.Current concepts in mild cognitive impairment〔J〕.Arch Neurol，2001;58(12)：198592.

6 Ponds RW，Commissaris KJ，Jolles J.Prevalence and covariates of subjective forgetfulness in a normal population in the Netherlands〔J〕.Int J Aging Hum Dev，1997;45(3)：20721.

7 王荫华，陈晓红，汤 哲,等.轻度认知障碍的神经心理学研究和APoE基因多态性分析〔J〕.中国康复理论与实践，2005;11(3)：2025.

8 尚翠侠，李 强，刘姗姗，等.急性脑卒中患者早期康复的临床研究〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2003;25(10)：61920.

9 周宝玉，孙启良，桂德超，等.脑卒中患者早期康复的预后研究〔J〕.中国康复医学杂志，2000;15(5)：26971.