不同年龄系统性红斑狼疮临床特征分析

　　作者：王海英,鱼云霞,李吴萍　　作者单位：宁夏医科大学附属医院风湿免疫科，银川 750004; 宁夏医科大学公共卫生学院， 银川 750004

　　【摘要】目的 探讨不同年龄系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)的临床特征。方法 统计分析550例SLE患者(其中老年组102例，成年组415例，儿童组33例)的临床表现和实验室指标，并进行对照。结果 老年组女∶男为5.38∶1，成年组女∶男为11.2∶1，儿童组女∶男为7.25∶1;发病到确诊的平均时间老年组长于成年组，儿童组比成年组明显缩短;老年组疲乏、关节痛、体重下降、肌痛肌无力、肺部病变多见。儿童组体重下降、肾损害、皮疹、神经精神症状多见。老年组血沉增快、肝功能损害多见，补体降低、dsDNA阳性率明显低于成年组(P<0.025)。儿童组U1RNP、dsDNA阳性率高，IgG升高、抗Sm阳性率低(P<0.05)。结论 老年及儿童SLE的临床表现多不典型，易误诊和漏诊。老年SLE雷诺现象、脱发、肾损害发生率低，病情较轻，预后良好;儿童SLE肾脏损害，神经精神症状较多见，病情重、进展快，预后差。

　　【关键词】 系统性红斑狼疮 不同年龄 临床特征

　　系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种侵犯多系统和多脏器的自身免疫病，其发病在不同年龄、性别、种族和地区存在明显差异[1]。多见于生育期女性，老年人及儿童较少见。与成年人相比，老年人及儿童SLE在临床表现和实验室方面各有特征。国内外学者常将50岁以后发病的系统性红斑狼疮称谓晚发系统性红斑狼疮[2](late onset systemic lupus erythematosus)或老年SLE。儿童SLE(Childhood-onset SLE)常被定义为15岁以前发病的系统性红斑狼疮[3]。SLE发病的年龄是影响其临床表现、器官受累、血清学指标和预后的一个重要因素，本文按不同年龄回顾分析了550例SLE患者病例资料。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象来源 选择2002年1月—2007年3月在我院诊治的SLE患者550例，所有病例均符合美国风湿病学会(ACR)1997年修订的SLE分类诊断标准[4-5]，并除外药物性狼疮、混合性结缔组织病(MCTD)、类风湿关节炎(RA)、特发性血小板减少性紫癜、癫痫病及原发性肾小球肾炎等疾病。

　　1.2 观察指标 临床表现包括疲乏、发热、关节痛、体重下降、肌痛肌无力、肾损害、肺部病变、心脏病变、皮疹、浆膜炎、脱发、口腔溃疡、雷诺现象、光过敏、神经精神症状。实验室指标包括血沉(ESR)、抗核抗体(ANA)、血常规、尿常规、生化全套、补体(C3C4)、免疫球蛋白、抗dsDNA、抗Sm、抗SSA、抗SSB、RF、U1RNP。

　　1.3 统计学方法 应用SPSS 11.5统计软件进行统计分析。不同年龄组之间年龄、病程呈偏态分布，比较采用秩和检验。不同年龄组之间阳性率的各项指标比较采用χ2检验。以成年组为对照，将儿童组与老年组分别与成年组进行比较，调整检验水准α'=0.025。

　　2 结果

　　2.1 一般资料 见表1。

　　表1 不同年龄SLE一般资料比较(略)

　　*老年组与成年组比较Z=-3.805，P<0.01;儿童与成年比较Z=-4.715 P<0.01

　　2.2 临床表现 与成年组相比，老年组在疲乏、关节痛、体重下降、肌痛肌无力及肺部病变发生率高，肾损害、雷诺现象和脱发的发生率低。两组比较差异有统计学意义(P<0.025)，见表1。儿童组在肾损害及神经精神症状发生率高，肌痛肌无力、脱发的发生率低，两组比较差异有统计学意义(P<0.025)，见表2。

　　2.3 实验室指标 与成年组相比，老年组在血沉增快、肝功能损害发生率高，补体降低、白蛋白降低、抗dsDNA阳性发生率低(P<0.025)，见表2。儿童组在IgG升高、抗Sm抗体阳性、U1RNP抗体阳性方面低(P<0.025)，见表3。

　　表2 老年组、儿童组与成年组SLE临床表现比较(略)

　　老年组和儿童组分别与成人组比较*P<0.025

　　表3 老年组、儿童组与成年组SLE实验室指标比较(略)

　　老年组和儿童组分别与成人组比较*P<0.025

　　3 讨论

　　SLE是一种病因不明的自身免疫病，多见于生育期女性，老年人及儿童少见。与成年人相比，老年人及儿童SLE的临床表现和实验室结果各有特征。

　　3.1 老年SLE的临床特征 本组老年SLE占所有SLE的18.5%，与文献报道一致[6]。老年组女比男为5.38∶1低于成年组女比男为11.2∶1，老年SLE女性发病优势减弱，这可能与50岁以上女性雌激素水平降低有关。

　　由于老年人群在生理、内分泌、免疫功能等方面具有一定的特殊性，故老年SLE的临床表现与其他年龄段患者存在很大差异。老年SLE起病隐匿，临床表现不典型，多为非特异性和慢性消耗性疾病的表现，如疲乏、消瘦、关节痛和肌痛肌无力、发热等，因此不易确诊。国内报道老年SLE从出现症状到确诊时间最长可达84个月[7]。本研究显示，老年SLE从发病到确诊时间可长达24个月，这可能与老年发病时病情轻，症状不典型，从而导致诊断延迟有关。老年组在疲乏、关节痛、体重下降、肌痛肌无力、肺部病变发生率高，肾损害、雷诺现象、脱发的发生率低。脱发、雷诺现象发生率低，可能与老年病人皮肤粗糙老化，血管减少，从而使SLE的基本病理生理改变—血管炎在皮肤的表现较轻有关。肾脏受累是提示SLE病情严重程度的一个重要指标[8]，老年SLE的肾脏损害发生率低，提示老年病人病情较轻。老年组肺部病变发生率高，可能与老年人肺功能差、肺顺应性下降有关。

　　抗ds-DNA抗体是SLE的标志性抗体，在SLE的诊断中起着重要的作用。部分资料显示老年SLE抗ds-DNA阳性率较低，对于阴性患者不能轻易排除SLE[9]。老年组抗ds-DNA的阳性率较成年组降低、补体降低也较成年组低，原因可能与老年人免疫功能低下有关[10]。Wilson等[11-12]报道老年SLE的抗dsDNA抗体阳性率明显低于育龄组，且补体水平的下降不如育龄组。血清补体水平在某种程度上反应SLE所致血管炎的轻重，补体水平下降不明显表明老年SLE血管炎的程度较轻，从而脏器的损害也较少。老年SLE的肝脏受累比例较高，Baker等报道的31例老年SLE患者中有7例出现肝脏病变[6]。本研究证实老年组肝脏损害高于成年组。老年SLE临床表现不典型，在出现不明原因的皮疹、关节痛、肌痛肌无力、体重减轻、疲乏及其他难以解释的浆膜炎、肺间质病变时，应充分重视有关SLE自身抗体的检测，以尽早明确诊断。

　　3.2 儿童SLE的临床特征 儿童SLE与成人SLE有着类似的临床特征、实验室结果与共同的分类标准，但两者仍有一定的差异。儿童SLE临床表现更不典型，易发生误诊，且预后较差[13]。由于年龄小，性腺发育不成熟，故儿童SLE发生率低。本文儿童SLE占6%明显低于成年组(75.5%)。男女之比在儿童中为1∶4.3，在成人中为1∶8.5。年龄越小，男女之比越高，至性成熟以后，女性发病的比率显著升高，提示雌激素与本病的发生有密切关系[14]。儿童SLE可见于各个年龄时期，但5岁以前发病很少，青春期明显增多。北京儿童医院329例患儿中，以学龄儿童多见，7岁以上者占96%[14]。本文通过对33例儿童SLE的总结发现，年龄小于7岁者仅4例(占12.1%)，提示儿童SLE发病以年长儿为主，男女比例为1∶7.25，与成人相比，男性儿童发病比例较高，与国内外相关的报道一致[15]。有报道雌激素可以刺激自身抗体的产生，促使肾组织免疫复合物沉积增多，而雄激素可能作为与之相对应的一种保护性因素存在[16]。儿童期男性激素水平相对较低，雌酮羟基化产物相对较高;而女性随着青春期卵巢发育逐渐成熟，体内雌激素水平逐渐升高并趋于稳定，这可能是儿童期男性患儿比例偏高，且女性患儿在青春期时存在一个小高峰的原因。儿童SLE确诊时间明显缩短，说明儿童发病急、进展快、开始即表现为多脏器、多系统受累，如不积极治疗，预后远比成人严重。儿童组在肾损害、神经精神症状发生率高，肌痛肌无力、脱发的发生率低，IgG升高、抗Sm抗体阳性的发生率低，而U1RNP抗体阳性、抗dsDNA抗体阳性的发生率高，抗dsDNA抗体对本病有高度特异性且其测定值升高与肾脏受累有一定相关性。儿童更易发生肾损害，临床出现肾脏受累者约占50%～80%[14]。肾脏受累在儿童多见且严重，是引起儿童SLE死亡的主要原因之一。神经精神症状也是儿童SLE的严重并发症，其发生率约为20%～50%。北京儿童医院统计资料表明神经精神狼疮的发病率为30%，其临床症状可发生在儿童SLE病程的任何时期，以在疾病早期发生最为多见[14]。持续神经精神症状的儿童SLE预后最差。抗Sm抗体是SLE的标记抗体，对本病有高度特异性。儿童组抗Sm阳性检出率低，故抗Sm(-)不能排除SLE[17]。儿童狼疮与成年狼疮比较，其临床症状常不典型，表现多样，变化多端，起病隐匿，或急性爆发性[18]。重型狼疮较常见，儿童狼疮的肾损害、狼疮脑的发生较成人多见。抗dsDNA和U1RNP抗体的发生率高于成人，累及系统多，器官损伤重，发病急、进展快，故儿童狼疮的预后较成人差[19-20]。如能在重要脏器未受损或受损较轻时得到及时治疗，可挽救患儿的生命。

　　总之，老年SLE临床较少见，确诊时间相对延长。雷诺现象、肾损害、神经精神症状发生率低，老年SLE临床表现不典型，容易误诊和漏诊，病情较轻，预后良好。儿童SLE的发生率较低，肾脏损害、神经精神症状较多见，故儿童SLE的病情比成人SLE更严重。儿童SLE通常进展快，预后差。了解不同年龄SLE患者的临床特征，有助于早期诊断，早期治疗，延长生存期，降低死亡率。

　　【参考文献】

　　[1] 叶冬青.皮肤病流行病学[M].北京：人民卫生出版社，2001：

　　[2] 顾越英，陈晓翔，叶霜，等.老年系统性红斑狼疮的诊治进展[J].老年医学与保健，2003，9(3)：134-135.

　　[3] Jesus Gomez，MD，MSc，Ana Suarez，et al.Systemic lupus erythematosus in asturias，spain clinical and serologic features[J].Medicine，2006，85：157-168

　　[4] Tan EM，Cohen AS，Fries JF，et a1.The l982 revised criteria for theclassification of systemic lupuserythematosus[J].RthritisRheum，1982，25(11)：1271-1277.

　　[5] Hochberg MC.Updating the American college of rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus reythemrmatosus[J].Arthritis Rheum，1997，40(9)：1725.

　　[6] 叶冬青，李向培.红斑狼疮[M].北京：人民卫生出版社，2006：500-504.

　　[7] 刘爱华，张颖，王钱，等.老年系统性红斑狼疮[J].中国临床保健杂志，2005，8(3)：276-277.

　　[8] 吕良敬，鲍春德，杨程德，等.晚发系统性红斑狼疮的临床特点分析[J].老年医学与保健，2005，11(4)：230-232.

　　[9] 谢敏妍，李帆，叶任高.老年系统性红斑狼疮40例临床分析[J].中国皮肤性病学杂志，2000，14(1)：24-25.

　　[10] Madlism PJ.Systemic lupus erythematosus in the elderly[J].Rheumatol，1987，14：182-187.

　　[11] Catoggio LJ，Skinner RP，Smith G，et al.Systemic lupus erythematosus in the elder-ly：clinical and serological characteristics[J].J Rheumatol，1984，11(2)：175.

　　[12] Font J，Pallares L，Cervera R，et al.Sys-temic lupus erythematosus in the elderly：clinical and immunological characteristics[J].Ann Rheum Dis，1991，50(10)：702.

　　[13] Tucker LB，Menon S，Schaller JG，et al.Adult and childhood-onset sys-temic lupuserythematosus：a comparison of onset，clinicalfeatures，serology，andoutcome[J].BrRheumatol，1995，34(9)：866-872.

　　[14] 何晓琥.系统性红斑狼疮[M]//胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2002：676-677.

　　[15] Lehman TSA，McCurdy，Ernstein HB，et al.Systemic lupus in thefirst decade of life[J].Pediatrics，1989，83：235.

　　[16] 黄建萍，蔡丽萍，叶小玲，等.小儿系统性红斑狼疮的特点[J].实用儿科临床杂志，2000，15(1)：16-17.

　　[17] Butani L，Makker SP.Life-threatening extrarenal lupus in childrendespite improvement in serologic findings[J].Rheumatol Int，2003，23(2)：92-95.

　　[18] Schaller JG.Rheumatic disease of childhood.In behrman RE nelsontextbook of pediatrics[M].14th ed，Philadelphia：Saunders，1992：624.

　　[19] Einav S，Pozdnyakova OO，Ma M，et al.Complement C4 is protectivefor lupus disease independent of C3[J].Immunol，2002，168(3)：1036-1041.

　　[20] Al-Mayouf SM，Al-Jumaah S，Bahabr S.Infections associatedwith juvenile systemic lupus erythematosus[J].Clin Exp Rheumatol，2001，19(6)：748-750