阔筋膜张肌肌皮瓣在修复大转子褥疮中的应用
发表时间：2011-09-20 浏览次数：622次
作者：罗小庆,张绍海,唐秋华,吴炳生,周如英 作者单位：广东省中山市坦背医院创伤骨科手足显微外科，广东 中山 528400
【摘要】目的探讨应用阔筋膜张肌肌皮瓣转移修复大转子褥疮的临床效果。方法 采用阔筋膜张肌肌皮瓣转移修复大转子褥疮19 例，男16 例，女3 例，年龄48～74 岁，平均59.1 岁。供区全部直接缝合，皮瓣切取面积最大为10 cm×24 cm，最小为8 cm×16 cm。结果 全部肌皮瓣成活，15 例肌皮瓣一期愈合，4 例肌皮瓣与创面愈合不良，经换药4～6周伤口愈合。8 例患者获随访，随访时间10～29个月，平均14个月。皮瓣颜色、质地好，未有再次压疮的发生，患者明显减轻了痛苦，提高了生活质量。结论 应用阔筋膜张肌肌皮瓣转移修复大转子褥疮方法可靠，转移方便，组织供应量大，临床治疗效果好。
【关键词】 阔筋膜张肌肌皮瓣;褥疮;转移;修复
股骨大转子部褥疮常常深达骨质且合并感染，患者常长期卧床，多合并高血压、糖尿病等症，且患者手术耐受性差，在治疗上仍较困难。临床上常应用阔筋膜张肌肌皮瓣修复[1，2]，但时有皮瓣血运障碍的发生[3]，我们根据王忠信[4]、乔跃兵等[5]的临床解剖学的研究，自2004年1月至 2008年9月采用阔筋膜张肌肌皮瓣转移修复大转子褥创19 例，取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例19 例，男16 例、女3 例;年龄48～74 岁，平均59.1 岁。病程3个月～8年，平均28个月。其中18 例为单侧，左侧12 例，右侧6 例，1 例为双侧。引起褥疮的原因：外伤性截瘫3 例，脑血栓后遗症15 例，老年性痴呆1 例。褥疮均为3度，溃疡创面深达骨质并合并感染。合并高血压4 例，糖尿病1 例，骨髓炎1 例。创面面积最小6 cm×6 cm，最大8 cm×12 cm。
1.2 手术方法
术前进行营养和支持治疗7～14 d，创面换药引流，去除坏死组织。使用抗生素进行抗感染，纠正高血压，控制血糖，做好心理辅导。
手术在硬膜外阻滞麻醉下进行，取侧卧位。首先扩创，彻底切除褥疮创面周围感染、水肿的皮肤及腔内的肉芽组织、瘢痕组织、死骨，敞开褥疮底部，依照生理盐水、双氧水、生理盐水、0.1%新洁尔灭、生理盐水次序冲洗干净，为阔筋膜张肌肌皮瓣皮瓣填塞准备一个健康的基底。根据受区组织缺损范围设计皮瓣，术前用血流多普勒探测仪探明旋股外侧动脉升支血管穿入点，即为血管蒂的位置。在髂嵴上2 cm至膝上5 cm的范围内设计皮瓣，皮瓣前后界可超过阔筋膜张肌肌缘2 cm，从血管蒂至皮瓣最远端的距离应大于到创面最远端2 cm，按创面大小和形状绘出皮瓣轮廓;在皮瓣前上方做切口，先找出阔筋膜张肌和股直肌的间隙，再标记血管蒂的位置，仔细寻找穿过该间隙的旋股外侧动脉升支血管束，向后牵开阔筋膜张肌前缘，在其深面找出旋股外侧动脉升支血管束入肌点并加以保护，保留肌间隙的结缔组织及其深面的脂肪组织，按设计好皮瓣的形状切开皮瓣的远端，游离出髂胫束并在超过皮瓣3～5 cm处切断髂胫束，以便转移修复创面时返折填塞褥疮底部，最后切取皮瓣的后缘和上缘，在切取皮瓣的过程中及时将皮瓣、筋膜和肌缘做暂时性固定，防止三者分离致肌皮瓣坏死，如需延长血管蒂，必要时可切断股直肌，待肌皮瓣转移后重新缝合，阔筋膜张肌的起点不需要切断，转移修复褥疮创面，逐层与创面缝合固定[6]，放置引流条，供区直接缝合或游离植皮。
2 结果
全部肌皮瓣成活，15 例肌皮瓣一期愈合，4 例肌皮瓣与创面愈合不良，经换药4～6周伤口愈合。8 例患者获随访，随访时间10～29个月，平均14个月。皮瓣颜色、质地好，未有再次压疮的发生，患者明显减轻了痛苦，提高了生活质量。
3 讨论
股骨大转子褥疮的患者多为长期卧床，一般情况差，术前准备要充分，对合并有高血压病、糖尿病及低蛋白血症的患者，术前应给予降压、降血糖和纠正低蛋白血症等治疗，使其达到或接近正常时才进行手术，这样有利于切口愈合和降低手术风险。对感染的骨骼和软组织彻底切除，使其转变为相对清洁的创面，这是预防感染的关键，一旦感染极易使皮瓣愈合不良甚至坏死。
为充分填塞基床的腔隙，在阔筋膜张肌肌皮瓣远端多带一些皮下组织及3～5 cm长的髂胫束，转移至创面时，反折充填基床的腔隙，妥善固定，彻底消灭死腔。缝合肌皮瓣时应常规放置引流管，在切取肌皮瓣近端时，只需切取皮肤、皮下至肌膜表面，不需切断阔筋膜张肌的近端，以免加重出血。肌皮瓣转位不受影响，且臀上动脉和臀下动脉也有小分支从阔筋膜张肌后缘进入其深面[5]，尽量保留肌间隙的结缔组织及其深面的脂肪组织，对肌皮瓣的血运有很好的作用[4]，可提高肌皮瓣的成活率，这也是这组病例无肌皮瓣坏死的关键。修复大转子褥疮的肌皮瓣要求带有感觉神经，可明显降低术后再次压疮的发生率，阔筋膜张肌皮瓣由股外侧皮神经和T12外侧神经皮支支配，根据手术切取情况可选择保留一支皮神经，皮瓣转位时调整得当可以不受明显影响。阔筋膜张肌在髋和下肢活动中仅起辅助作用，切取转移后对下肢功能影响不明显，且大转子褥疮病人多因截瘫、中风后遗症引起，下肢活动功能已不重要。在解剖血管蒂时，使用无创技术，认真操作，动作轻柔，避免手术器械直接碰撞血管蒂，减少对血管蒂的牵拉，血管蒂周围带有 0.5～1 cm左右软组织，能有效防止血管蒂的痉挛。
本组病例中有4 例肌皮瓣与创面愈合不良，其中2 例因分泌液较多引起皮瓣下积液影响愈合，并致延迟愈合，我们体会扩创时应彻底切除潜在腔隙内的不健康组织，并将关节滑囊彻底切除;其中1 例患者因脑血栓后遗症合并有强直性肌痉挛，髋部不自主活动影响肌皮瓣与创面的愈合;术后患肢作适当固定，以免肢体活动致肌皮瓣与基底愈合不良。
阔筋膜张肌肌皮瓣常为修复较大的股骨大粗隆部褥疮的首选皮瓣[2]。该皮瓣为轴形，以旋股外侧动脉的升支为轴形血管，血供好、面积大、组织供应量大，可有效填塞较浅的褥疮和覆盖较大面积的组织缺损。阔筋膜张肌肌皮瓣采用逆行切取，尽量携带其深面的疏松结缔组织，不仅需要注意避免损伤存在于肌肉内的供血动脉，还必须妥善保护位于肌肉前后缘及深浅面的较大血管，可明显提高肌皮瓣成活率。
【参考文献】
[1]魏邦敏，徐健，姜茂华.阔筋膜张肌肌皮瓣修复大转子褥疮的初步效果[J].齐鲁医学杂志，2008，23，(5)：426427.〖1〗
[2]熊爱兵，何小川，郭杏，等.阔筋膜张肌肌皮瓣加半腱肌肌瓣联合修复臀部褥疮14例[J].中华整形烧伤外科杂志，2006，22(5)：385386.〖1〗
[3]李养群，李森恺，徐军，等.阔筋膜张肌岛状肌皮瓣血运障碍2例[J].中华整形烧伤外科杂志，1995，11(3)：229230.〖1〗
[4]王忠信，李深恺，陈树廷，等.阔筋膜张肌肌皮瓣的解剖研究与临床应用[J].中华整形外科杂志，2000，16(1)：1213.〖1〗
[5]乔跃兵，宋成军，扬松鹤，等.阔筋膜张肌游离肌皮瓣的应用解剖[J].承德医学院学报，2006，23，(1)：810.〖1〗
[6]林源，王润秀，陆树良.贴骨性褥疮的临床特点及其修复[J].广西医科大学学报，2004，21(2)：235236.
