非皮肤癣菌霉菌性甲真菌病

　　作者：陈梅,张敬东,王飞　　作者单位：东南大学附属中大医院 皮肤科，江苏 南京

　　【摘要】甲真菌病是皮肤科常见的浅部真菌感染性疾病，主要致病菌为皮肤癣菌。随着免疫抑制或免疫缺陷人群的增多和抗真菌药的滥用，非皮肤癣菌霉菌性甲真菌病逐渐增多。本文综述了非皮肤癣菌霉菌性甲真菌病流行病学、临床特征、诊断及治疗等相关内容。

　　【关键词】 甲真菌病;，霉菌，非皮肤癣菌，综述

　　甲真菌病是常见的浅部真菌感染性疾病，多种真菌可致本病发生，其中以皮肤癣菌最为常见，酵母菌和非皮肤癣菌霉菌(nondermatophyte moulds, NDM)也可以成为甲真菌病的致病菌。近年来，NDM甲真菌病呈逐渐增多的趋势。正确诊断NDM甲真菌病对治疗具有重要意义。本文就NDM甲真菌病的流行病学、临床特征、诊断以及治疗作一综述。

　　1 流行病学

　　随着免疫缺陷或免疫抑制的人群增多，抗真菌药的滥用而导致真菌耐药性的增加，以及对NDM甲真菌病进一步的认识，NDM甲真菌病在甲真菌病中所占比例近年来有所上升，其致病菌主要包括帚霉、柱顶孢霉、链格孢霉、曲霉、枝顶孢霉以及镰刀霉等。我国全国范围内的关于甲真菌病的调查研究显示，在1996年甲真菌病的致病菌中，NDM约占7.4%[1]。2004年部分地区的调查NDM为12.6%，179株霉菌中曲霉85株占5.99%，青霉9株占0.63%，短帚霉、毛霉各4株各占0.28%，茄病镰刀菌、棒状曲霉各2株各占0.14%，地霉1株占0.07%，未定种72株占5.78%[2]。2005年的又一次范围更广的的全国甲真菌病病原菌调查，NDM占16.0%，其中发现较多的短帚霉感染[3]。同样，国外的各种调查也显示，近10年来NDM引起的甲真菌病呈上升趋势，其中以柱顶孢霉、帚霉、曲霉、镰刀霉和枝顶孢霉为主[4-5]。一项对1992～2005年甲真菌病致病菌的回顾性研究中发现，在5 221株致病真菌中霉菌共78株，其中短帚霉有34株，是最多见的致病霉菌[6]。印度在2004～2007年间调查甲真菌病菌种分布，其中NDM甲真菌病占10.1%，主要为曲霉、镰刀霉、青霉、链格孢霉等[7]。患甲真菌病的糖尿病患者中，NDM的感染率更高，达到14.8%[8]。

　　2 临床特征

　　研究表明帚霉属是导致甲真菌病的霉菌之一，其中短帚霉最常见，其他种的帚霉也可以致病，但较为少见。1955年就有短帚霉导致甲真菌病的报道，其后的病例报告初见增多，在国外的一项大规模甲真菌病病原学调查中发现短帚霉是最常见的NDM，约占NDM的43%[9]。在甲真菌病中分离到的帚霉，约6%是单一的真正致病菌，10%与皮肤癣菌联合致病。帚霉以侵犯脚趾甲为主，尤其是拇趾甲，手指甲很少侵犯。典型的临床表现为远端侧位甲下型，伴有黄色至褐色的颜色改变，可以侵及整个甲板，甚至甲半月。短帚霉在体外能够直接侵犯正常甲板[10]，但在大部分情况下都是侵犯有外伤或者已经被破坏的趾甲，感染一般从远端和侧位开始。短帚霉一般不引起皮肤损害，这一点是重要的临床诊断线索。

　　镰刀霉在免疫正常的人群中，角膜和甲感染在临床上最常见。根据NDM甲真菌病的诊断标准，Gupta等[5]发现培养的镰刀霉中87.8%为致病菌，而12.2%的镰刀霉属于污染菌或者混合感染。镰刀霉主要侵犯脚趾甲，很少引起手指甲的甲真菌病。一般侵犯受过外伤或者甲营养不良的趾甲，或者已经被皮肤癣菌感染破坏的趾甲，可以表现为各种临床类型。Baran等[11]描述了免疫正常的3例镰刀菌性甲真菌病，其中1例为指甲感染，表现为近端甲下型伴有亚急性甲沟炎，患者发病之前指甲正常，这种表现是镰刀菌感染的典型表现，偶尔是由短帚霉引起，因此这一临床表现提示非皮肤癣菌霉菌感染。引起甲真菌病的镰刀菌最多是尖孢镰刀菌[12]。哥伦比亚2003～2004年间的137例镰刀菌感染的甲真菌病中茄病镰刀菌约64.9%，尖孢镰刀菌32.8%，轮状镰刀霉占2.3%[13]，但Ninet等[14]在71例确诊为镰刀霉甲真菌病患者的甲板中发现，其中54%为尖孢镰刀霉，18%为层生镰刀霉，仅仅8%为茄病镰刀霉感染。分析其原因：尖孢镰刀霉常存在于指趾甲，而茄病镰刀霉主要见于趾甲感染[12]，前者结果中较高的茄病镰刀霉与作者所获标本绝大部分来自趾甲标本有关;另外与地区差异以及不同生活习惯也有关系。

　　Summerbell等[15]总结了不同种曲霉引起甲真菌病的比率，聚多曲霉0.5%，土曲霉0.11%，黄曲霉0.08%。Takahata等[16]总结了既往报告的17例聚多曲霉性甲真菌病，认为具有以下特点：既往没有足癣病史;口服抗真菌药治疗甲真菌病无明显疗效;病甲表现为甲面斑纹，甲板浑浊;直接镜检可见分枝、不规则、粗大的菌丝。

　　柱顶孢霉感染的甲真菌病主要由透明柱顶孢霉和双间柱顶孢霉引起。双间柱顶孢霉产生角蛋白酶，可以消化角蛋白，因此可以侵犯直接侵犯正常的甲板。双间柱顶孢很容易在泥土和植物中发现，但透明柱顶孢从未从环境中分离到。尽管这两种菌引起的甲真菌感染在临床表现上不能与皮肤癣菌性甲真菌感染区别，但可以在显微镜下通过两者的菌丝形态加以区别，柱顶孢霉的菌丝更弯曲，双轮廓、菌丝粗细不均，看上去像受过挤压。透明柱顶孢霉和双间柱顶孢霉都可以引起远端侧位甲下型甲真菌病，增厚的趾甲易碎裂、变色(常常变棕黄色)、甲分离，但双间柱顶孢霉会引起甲变暗，甚至甲板变黑，其他特征包括甲沟炎和近端甲横向断裂。

　　3 诊 断

　　NDM在甲真菌病的病原学诊断中常被作为污染菌，而在实际临床工作中确定NDM在甲真菌病中致病性，对治疗具有重要意义。

　　对于非皮肤癣菌霉菌性甲真菌的诊断目前广泛应用的是1976年由英国[17]建立的诊断标准，具体内容为：培养结果为皮肤癣菌，则认为是致病菌;如果为霉菌或者酵母菌生长，必须直接镜检发现菌丝、分节孢子或者酵母细胞才认为有意义;在20个接种标本中至少有5个以上生长同一NDM，且没有皮肤癣菌的生长，可以诊断为非皮肤癣菌霉菌性甲真菌。然而，Gupta等[5，18]认为这个标准导致的假阳性较多。Shemer等[19]对119例怀疑NDM甲真菌病的患者进行连续5次的直接镜检和培养，第1次从病甲处取3份标本分别进行镜检和培养，在随后的4次中只取1份标本做镜检和培养，然后比较第1次取3份标本所得到的培养结果和随后4次的培养结果发现，随着前者阳性个数的增加，后者的阳性个数也增加，作者建议当第1次培养发现为NDM时，第2次同时取3份标本进行镜检培养，如果NDM在3份培养结果中被确认，则NDM甲真菌病的诊断即可确定。Shemer的诊断方法与1976年的诊断标准相比，只需要检查病人2次，做4份培养，方便简洁，能够快速确定诊断。

　　组织病理检查在诊断甲真菌病上具有更好的敏感性，可以根据真菌在甲板中的分布及寄生时的状态对其菌种进行大致分类，区分和鉴别包括皮肤癣菌和非皮肤癣菌类霉菌的混合感染，同时还可以帮助判断标本中分离出来的酵母菌或非皮肤癣菌的丝状菌是否为致病菌。光镜下甲真菌病的基本组织病理变化为角质层增厚，角质细胞呈网篮状排列及程度不等的裂隙和空腔。皮肤癣菌多侵犯甲板中下层，沿角质纤维平行生长，菌丝细长、规则、有隔、分枝，可见关节菌丝、芽生孢子及厚壁孢子。NDM的丝状真菌常见于角质裂隙或腔隙边缘，菌丝粗大，不规则，色泽欠均匀，紊乱生长。反复的真菌培养需要花大量的时间，单独一次培养出NDM又难以判断是污染菌还是致病菌，培养联合组织病理检查可以大大缩短确诊NDM性甲真菌病的时间。甲组织病理学作为甲真菌病单独的诊断方法敏感性为80.8%，联合直接镜检可提高到97.8%[20]。Stefanato等[21]报告的1例短帚霉联合皮肤癣菌混合感染的甲真菌病的病例中，培养无皮肤癣菌生长，生长菌落鉴定为短帚霉，但在病甲的组织病理下却可以看到皮肤癣菌样菌丝和NDM样菌丝同时存在。出现这一结果的原因可能是培养和病理检查所取标本的差异，或者是由于标本内大量的霉菌掩盖了皮肤癣菌的生长。这个病例提示组织病理学在诊断NDM甲真菌病中的重要性，尤其是直接镜检和培养都是阴性的情况下。

　　仅仅是从病甲分离到NDM不能证实其为致病菌，只有在镜下看到与NDM相关的特异的菌丝结构，或者组织病理显示真正的菌丝入侵，或者培养没有皮肤癣菌而是同一种NDM(在20个培养点中有5个以上只生长NDM)，或者反复多标本培养单独分离到相同的菌种，才可以确定NDM的致病性。但是还必须考虑到，标本可能是取自感染比较陈旧的地方，局部有失活的皮肤癣菌菌丝存在，此时生长的污染菌可能被误认为致病菌，同样的，在病甲标本培养中皮肤癣菌可能被长势汹涌的NDM而掩盖，此时NDM可能被误认为致病菌。

　　PCR是一种体外特异扩增DNA的技术，以快速、灵敏、所需样品量少等为其特点，应用于甲真菌病的诊断与菌种鉴定中，能够识别出现在同一甲板的几种菌种，也能把侵袭者鉴定到种;但在应用中存在假阳性、假阴性，而且对实验室要求高、操作复杂，目前还没能在临床上广泛应用。

　　4 治 疗

　　目前系统治疗NDM甲真菌病的一线药物主要是伊曲康唑和特比萘芬。特比萘芬在体外对于柱顶孢霉、帚霉、枝顶孢霉比伊曲康唑有更好的抗菌活性，伊曲康唑针对镰刀霉、曲霉比特比萘芬有更低的MIC值，但体内的反应和临床有效性并不总是与体外一致[22]。Gupta等[23]应用伊曲康唑冲击治疗短帚霉感染的甲真菌病，18例病人临床治愈15例，9例达到了真菌学治愈。Cribier等[25]回顾分析了特比萘芬治疗NDM甲真菌病的疗效：22例短帚霉感染的甲真菌病，特比萘芬治疗后18例获得真菌学治愈(82%)，19例获得完全的治愈(86%);7例镰刀霉性甲真菌病用特比萘芬治疗，5例(71%)在治疗3～4个月后即痊愈;同样7例曲霉性甲真菌病使用特比萘芬治疗，5例获得了真菌学治愈(71%)，3例达到了完全治愈(43%);2例枝顶孢霉感染的甲真菌病采用特比萘芬治疗后均获得治愈。目前其它的抗真菌药物体外药敏实验显示，伏立康唑对于茄病镰刀霉的MIC值为16 μg·ml-1，尖孢镰刀霉4 μg·ml-1，轮状镰刀霉4 μg·ml-1。普遍认为，抗真菌药对于真菌的MIC值小于1 μg·ml-1，才是有效的。茄病镰刀霉与其他菌相比有更高的耐药性[13]。高MIC值容易引起茄病镰刀霉和尖孢镰刀霉的厚壁孢子的形成，从而导致其对伏立康唑或者其他抗真菌药的耐药性。

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