螺旋腺瘤临床病理分析螺旋腺瘤临床病理分析

　　作者：徐新运 作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院 病理科，江苏 南京 210008

　　【摘要】 目的:对螺旋腺瘤的临床病理形态学特点、诊断和鉴别诊断、治疗及预后等进行初步探讨。方法：标本采用常规石蜡切片，HE染色。另对石蜡切片采用EnVision免疫组化二步法染色。结果：患者男性及女性各4例，发病年龄28～66岁，平均年龄40.1岁。8例肿瘤均表现为皮下小结节伴疼痛，结节大小0.3～1.5 cm。镜下见瘤细胞巢主要由两种类型的细胞构成：一型为基底样细胞，位于瘤细胞巢的周边;另一型为腺上皮样细胞，位于瘤细胞巢的中央。8例中有2例术后随访2～3年，均无复发。结论：螺旋腺瘤可见于全身各处皮下，常为单发性伴疼痛。肿瘤大多数为良性，免疫组化见瘤细胞巢周边的基底样细胞表达肌上皮标记阳性，中央的腺上皮样细胞表达腺上皮标记阳性。

　　【关键词】 螺旋腺瘤 临床病理学 病理诊断 鉴别诊断

　　螺旋腺瘤(spiradenoma，SA)是一种较为少见的皮肤附属器的良性肿瘤，国内文献最早于1964年报道1例[1]，国外Chandeluz于1882年报道的1例可能是第1例SA[2]。我们报道8例SA，复习文献对其临床病理形态学特点、诊断和鉴别诊断、治疗及预后等作初步探讨。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例资料

　　收集我科在外科检查中遇到的8例SA病例，男女各4例，发病年龄28～66岁，平均年龄40.1岁。8例肿瘤的发生部位分别为外阴、前臂、背部、颞部、腋窝、腰部、胸部及腋下。患者在临床上主要表现为皮下结节伴疼痛数月至数十年。结节呈单发性，表面光滑，活动度尚可或较差，触之有弹性并有疼痛。8例患者均在局部麻醉下行单纯性包块切除术，其中2例术后随访2～3年，均无复发。

　　1.2 方法

　　标本采用4%中性甲醛固定，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色，光镜观察，并对石蜡切片采用脱蜡、水化、热修复、3%H2O2阻断内源性过氧化物酶、一抗孵育、EnVisionTM孵育、DAB孵育显色等EnVision免疫组化二步法染色程序。所用抗体P63、34βE12、SMA、S100、CK5/6、GFAP、Ki67、TDT、CK8/18、CEA、CD3、CD79α、CD20及CD34等试剂均为Dako公司产品。

　　2 结 果

　　2.1 肉眼观察

　　8例肿瘤均呈灰红色结节状，其中2例肿瘤表面带有皮肤组织，结节大小0.3～1.5 cm，切面呈灰白色，实性，质地中等或稍嫩，境界清楚，与表面皮肤无粘连。

　　2.2 光镜检查

　　8例肿瘤镜下形态相似。肿瘤内有两种类型的瘤细胞：一型瘤细胞体积较小，呈立方形、卵圆形及短梭形，胞质较少呈嗜碱性，细胞核深染，其形态似基底细胞样;另一型瘤细胞体积稍大，呈卵圆形及立方形，胞质较少呈弱嗜碱性，细胞核呈圆形及椭圆形，淡染，染色质呈细颗粒状，少数瘤细胞的细胞核内可见小核仁，其形态符合腺上皮样细胞。瘤细胞排列成实性条索状、分叶状或片状，部分区域呈花瓣样及腺管样排列。腺腔内可见嗜伊红性物质，其糖原染色阳性。基底样细胞位于瘤细胞团块的周边，腺上皮样细胞位于瘤细胞团块的中央。肿瘤与周围组织界限清楚，间质内可见少量的淋巴细胞浸润及毛细血管扩张充血(图1)。

　　2.3 免疫组化

　　免疫组化染色见肿瘤细胞团块周边的基底样细胞表达P63(+)、34βE12(+)、SMA(+)、S100(+)、CK5/6(+)、GFAP(+)、Ki67(+)及TDT(-)，提示其向肌上皮细胞分化;位于肿瘤细胞团块中央的细胞表达CK8/18(+)及CEA(+)，提示其向腺上皮细胞分化;间质内淋巴细胞表达CD3(+)、CD79α(+)及CD20(+)，毛细血管表达CD34(+)(图2)。图1 螺旋腺瘤光镜下观察 HE×100

　　3 讨 论

　　3.1 发病情况

　　SA的组织来源不明，其可与圆柱瘤伴发，后者可能为大汗腺肿瘤;SA还可与毛源性肿瘤如毛上皮瘤伴发，而毛皮脂腺大汗腺有共同的胚胎起源，提示SA呈大汗腺分化。此外SA小管结构的腔面细胞可有顶浆分泌也支持其呈大汗腺分化。因此过去称SA为“小汗腺螺旋腺瘤”是不准确的[3]。SA多见于青壮年，男女均可发病，国外文献报道患者男女之比1.9∶1[4]，发病年龄8～60岁[56]，平均25岁。笔者经检索见1994～2006年国内文献上共有8例个案报道，加上本组8例，共16例。16例中有男性及女性患者各8例，男女之比1∶1，发病年龄15～84岁，平均年龄44.3岁。与国外资料相比，国内患者平均发病年龄较大，且未显示性别差异。

　　3.2 临床特点

　　SA可分布于全身各处皮下，无特定的好发部位，可见于前额、鼻翼、下颚[5]、躯干上部、四肢近端屈侧等处。SA体积多较小，直径1～2 cm，偶可达5 cm，常表现为质地较软的皮下结节，结节呈球形或卵圆形，表面皮肤颜色正常或呈淡蓝色，大多数呈单发性，少数为多发性，呈线状、带状疱疹样或痣样分布[79]，据文献报道肿瘤数目最多可达400余个[10]。患者常感觉有放射痛和压痛，通常无家族史，但亦有例外，如Ter Poorten报道了1例家族性ES为常染色体显性遗传[11]。本组8例SA均表现为单发性皮下结节，结节最大直径1.5 cm，患者均无家族史，其临床特点与文献报道相符。

　　3.3 病理形态特点

　　SA的病理形态特点为：(1)瘤细胞分两型，一型为基底细胞样，多在小叶周边，另一型为腺上皮样，多位于小叶中央;(2)肿瘤位于皮下与表皮不粘连，瘤细胞排列呈实性条索状、团块状、腺管样及花瓣状，腺腔内可见嗜伊红PAS染色阳性的物质;(3)间质中可见淋巴细胞浸润，毛细血管及淋巴管扩张，且有较丰富的神经纤维，这可能是肿瘤常有触痛、患者常感觉有放射痛的原因[12]。本组8例均符合上述典型的病理形态学特点。

　　SA多为良性，恶性SA甚为罕见，又称为螺旋状腺癌，在WHO皮肤附件肿瘤的分类中将其定义为起源于SA恶变的皮肤附件肿瘤[3]。恶性SA主要见于中年人，平均发病年龄55岁，无性别差异，可位于全身的任何部位，但以下肢较多见，其次为躯干及头颈部。恶性SA常表现为一个位于皮肤很长时间的结节近期内突然增大，表面有溃疡形成并有触痛及颜色改变。光镜下见肿瘤有两种类型：第一种类型可见癌与良性SA有移行，即良性的导管上皮细胞逐渐过渡为形态单一的癌细胞，癌细胞呈巢状及条索状排列，腺体结构减少或消失;第二种类型为在SA的旁边可见螺旋腺癌，但两者间无移行现象。在恶性SA内常可见鳞状上皮样、腺瘤样、导管癌样，甚至组织细胞样及癌肉瘤样改变，伴横纹肌母细胞样及骨肉瘤样分化[13]。肿瘤内可见出血及坏死，至晚期可见肿瘤浸润周围组织。

　　恶性SA非常罕见，其病理形态与SA十分相似，我们认为其主要诊断依据为：(1)患者发病年龄较大，常在55岁以上;(2)肿瘤在近期内生长较快，表面有溃疡形成;(3)光镜下见肿瘤内细胞异常丰富密集，瘤细胞核增大明显，深染;(4)瘤细胞倾向于呈实性巢状及条索状排列，腺管样结构减少或消失;(5)肿瘤内坏死多见，在边缘向周围组织呈浸润性生长。

　　3.4 免疫组化

　　免疫组化染色见本组8例基底样细胞均表达P63(+)、34βE12(+)、SMA(+)、S100(+)、CK5/6(+)、GFAP(+)及Ki67(+)，提示其向肌上皮细胞分化;腺上皮样细胞表达CK8/18(+)及CEA(+)，瘤细胞向腺上皮和肌上皮细胞分化提示肿瘤为良性。间质内淋巴细胞表达T淋巴细胞及B淋巴细胞的标记物CD3(+)、CD20(+)、CD79α(+)，毛细血管表达CD34(+)。

　　3.5 鉴别诊断

　　3.5.1 汗管瘤(syringoma) 患者多为年轻女性，肿瘤最常位于下眼睑，光镜下见瘤细胞形成特征性的小管状结构，管壁衬覆双层上皮细胞，仅在管壁一侧可见少量胞浆嗜碱性的基底样细胞巢或条索。SA则多见于中年以上患者，无性别差异，无特定的好发部位，可散发于全身各处皮下;光镜下见瘤细胞分为腺上皮样细胞和基底细胞样细胞。

　　3.5.2 皮肤圆柱瘤(cutaneous cylindroma) 圆柱瘤有多发性和单发性两种，多发性者幼年或青年时期即可发生，常在头皮形成大小不等的圆形平滑结节;单发性多见于青壮年，好发于头面部。光镜下见肿瘤主要发生于真皮浅层，瘤细胞巢中央可见多数管腔形成筛状结构，间质内常可见黏液变性。SA较少发生于头面部，患者多为中老年人，大多数为单发性，常发生于皮下，瘤细胞一般不形成筛状结构，间质内较少发生黏液变性，并且血管丰富，常扩张充血。

　　3.5.3 透明细胞汗腺瘤(clear cell hidradenoma) 常位于头皮、躯干及肢体近端。光镜下见瘤细胞巢、条索及团块有时与表皮相连，瘤细胞有两型，一型瘤细胞胞浆丰富透明，位于细胞巢中央，另一型瘤细胞呈立方体、卵圆型及梭型，位于细胞巢周边，在瘤细胞团块中央常可见鳞状漩涡形成，有时瘤细胞可形成乳头状结构。SA则无特定的好发部位，瘤细胞条索及团块不与表皮相连，无乳头状结构形成。

　　3.5.4 基底细胞癌(basal cell carcinoma)伴汗腺分化 在大片的基底细胞巢内可见小管腔形成，管腔面可见角质小皮，与SA甚难区别，但基底细胞癌癌细胞核较大，染色较深，异型性较明显，在大片瘤细胞巢内常可见多向性分化，瘤细胞除可向汗腺分化以外还可向毛发分化形成鳞状旋涡及角质小囊，向皮脂腺分化形成胞质淡染泡沫状的皮脂腺样细胞;肿瘤与表皮关系密切，常可见与表面鳞状上皮有移行，并可见较多的黑色素颗粒。SA瘤细胞分化较好，异型性不明显，肿瘤内细胞形态较单一，多位于皮下与表皮不相连，瘤细胞无毛发及皮脂腺分化，不含黑色素颗粒。

　　3.5.5 基底细胞样鳞状细胞癌(basoloid squamous cell carcinoma) 是鳞状细胞癌的特殊类型，好发于上呼吸道和消化道。肿瘤由密集的小细胞构成，细胞核深染，胞浆少，核分裂像多见(常>10个/10HPFs)，并伴有不同分化程度的鳞状细胞癌。肿瘤呈实体小叶状，亦可呈假腺样、条索状生长，中央见粉刺样坏死。癌巢周边细胞呈栅栏状排列，癌巢间可见基底膜样物质沉积及玻璃样变性，囊腔样结构内可见AB或PAS阳性物质。

　　3.6 治疗及预后

　　SA大多数为良性，肿瘤生长缓慢，体积较小，呈惰性经过。治疗方法主要是肿瘤完整切除，术后很少复发，患者的预后良好。本组8例患者中有2例术后随访2～3年，预后较好，无复发。恶性SA非常罕见，常局部多次复发，最终可发生远处转移，导致患者死亡。恶性SA可转移至淋巴结、骨和肺[1417]，对其治疗主要是采取手术切除，放疗及化疗的效果不肯定。由于恶性SA非常罕见，患者术后的远期疗效及存活率尚有待于进一步积累资料进行大样本研究。

　　【参考文献】

　　[1]任太.Eccrine spiradenoma一例报告[J].中华皮肤科杂志,1964,10:385.

　　[2]FOROLYCE J A.Adenocarcinoma of the skin originating in the coil glands[J].J Cutan Dis,1895,(13):4150.

　　[3]LEBOIT P E,DURG G,WEEDON D,et al.World Health Organization Classification of Tumours:pathology and Genetics of skin tumors[M].Lyon:IARC Press,2006:143163.

　　[4]KERSTING D W,HELWING E B.Eccrine spiradenoma[J].AMA Arch Dermatol,1956,73:199.

　　[5]EKMEKCI T R,KOSLU A,SAKIZ D.Congenital blaschkoid eccrine spiradenoma on the face[J].Eur J Dermatol,2005,15(2):7374.

　　[6]SENOL M,OZCAN A,SASMAZ S,et al.Giant vascular eccrine spiradenoma[J].Int J Dermatol,1998,37(3):221223.

　　[7]ALTINYAZAR H C,KARGI E,OZEN O,et al.Multiple eccrine spiradenoma in zosteriform distribution[J].Plast Reconstr Surg,2003,112(3):927928.

　　[8]GUPTA S,RADOTRA B D,KAUR I,et al.Multiple linear eccrine spiradenomas with eyelid involvement[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2001,15(2):163166.

　　[9]GUPTA S,JAIN V K,SINGH U,et al.Multiple eccrine spiradenomas in zosteriform distribution in a child[J].Pediatr Dermatol,2000,17(5):384386.

　　[10]冯景春，刘跃华，王家璧.多发性小汗腺螺旋腺瘤[J].中国皮肤性病学杂志,1997,11(3):169170.

　　[11]TERPOORTEN M C,BARRETT K,COOK J.Familial eccrine spiradenoma:a case report and review of the literature[J].Dermatol Surg,2003,29(4):411414.

　　[12]唐秀如,王仪，林振石.汗腺肿瘤128例临床病理分析[J].福建医药杂志，2000，22(2)：2627.

　　[13]ISHIKAWA M,NAKANISHI Y,YAMAZAKI N,et al.Malignant eccrine spiradenoma:a case report and review of the literature[J].Dermatol Surg,2001,27(1):6770.

　　[14]CHOU S C,LIN S L,TSENG H H.Malignant eccrine spiradenoma:a case report with pulmonary metastasis[J].Pathol Int,2004,54(3):208212.

　　[15]MEYER T K,RHEE J S,SMITH M M,et al.External auditory canal eccrine spiradenocarcinoma:a case report and review of literature[J].Head Neck,2003,25(6):505510.

　　[16]LEONARD N,SMITH D,MCNAMARA P.Lowgrade malignant eccrine spiradenoma with systemic metastases[J].Am J Dermatopathol,2003,25(3):253255.

　　[17]MIRZA I,KLOSS R,SIEBER S C.Malignant eccrine spiradenoma[J].Arch Pathol Lab Med,2002,126(5):591594.