神经梅毒35例临床分析

　　作者：蒋娟，赵重波 作者单位：(1江苏省海门市人民医院神经内科，海门226100，2复旦大学附属华山医院神经内科)

　　【摘要】 目的：探讨神经梅毒临床表现、如何防止漏诊误诊。方法：神经梅毒35例患者，脑脊液梅毒快速血浆反应素试验(RPR)与梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验阳性可确诊。结果：35例患者的男女性别比例为1.69∶1，起病年龄为30~72岁，平均(49.3±11.4)岁;临床上首发症状多样，误诊率高达74.3%;血清和脑脊液的TPPA阳性率均高于RPR;患者中脑脊液压力增高25.7%，蛋白增高68.6%，白细胞数增高34.3%。结论：神经梅毒的临床和影像学表现复杂多样，应将梅毒血清学检查列为神经系统疾病的常规筛查项目，以免漏诊误诊。

　　【关键词】 神经梅毒;快速血浆反应素试验;明胶颗粒凝集试验;青霉素;头孢曲松

　　梅毒是由苍白密螺旋体感染引起的一种性传播疾病，可侵犯多个系统，累及神经系统者称为神经梅毒。随着近些年梅毒发病率的逐渐增高，以神经系统症状就诊的梅毒患者增多，由于神经梅毒表现多样复杂，神经科医生需加强其认识。本文收集1998年1月~2009年4月复旦大学附属华山医院就诊的35例神经梅毒患者，对其临床、脑脊液和影像学特点作一总结。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 神经梅毒35例中男22例，女13例，性别比例为1.69∶1，年龄30~72岁，平均50.0±11.5岁，均为汉族。其中30~40岁7例(20.0%)中男5例，女2例;41~50岁13例(37.1%)中男9例，女4例;51~60岁8例(22.9%)中男3例，女5例;≥61岁者7例(20.0%)中男5例，女2例。有冶游史7例，28例否认。有可疑皮疹8例，有硬下疳4例。曾行不正规驱梅治疗5例，行正规驱梅治疗1例。

　　1.2 临床表现 起病急性10例，亚急性6例，慢性19例。临床首发症状多样(表1)，入院前诊断与梅毒相关的仅9例，误诊高达26例(74.3%)。查体发现记忆力和计算力减退15例，深感觉障碍8例，偏瘫3例，视力减退、眼肌麻痹、肢体痛觉手套袜套减退、命名性失语各2例，肌肉萎缩无力、偏盲、意识障碍、延髓麻痹各1例。锥体束征阳性10例，腱反射减弱5例，腱反射亢进4例，眼球震颤3例，痛觉感觉平面2例，共济失调、脑膜刺激征阳性、眼球垂直运动障碍、阿-罗瞳孔、周围性面瘫各1例。35例者中脑膜梅毒8例(22.9%)，脑膜血管梅毒24例(68.5%)，实质性神经梅毒1例(2.9%)，2例(5.7%)以周围神经损害为主要表现者难以归类，单独列出。

　　1.3 辅助检查 均经临床、血清和脑脊液梅毒快速血浆反应素试验(RPR)与梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验(TPPA)诊断为神经梅毒，26例行头颅MRI检查，3例行胸椎MRI检查，1例行颈、腰椎MRI检查，8例行肌电图+神经传导速度测定检查。

　　2 方法与结果

　　2.1 实验室检查 均行血清RPR和TPPA检查，其中RPR阳性33例(94.3%)，1∶2者6例，1∶4者7例，1∶8者4例，1∶16者7例，1∶32者3例，1∶64者6例;TPPA阳性者35例(100%)，1∶80者32例，>1∶80者3例。均完成腰椎穿刺检查，脑脊液RPR阳性者28例(80.0%)，阴性7例(20.0%)，1∶2者15例，1∶4者9例，1∶8者1例，1∶16者1例，1:32者1例，1:64者1例;脑脊液TPPA阳性32例(91.4%)，阴性3例(8.6%)，1:80者31例，>1∶80者1例;脑脊液压力80~360 mmH2O(167.8±57.0 mmH2O)，压力增高>180 mmH2O者9例(25.7%);蛋白125~1895mg/dl(703.7±424.2 mg/dl)，增高>450 mg/dl者 24例(68.6%);糖2.4~7.5 mg/dl(3.85±1.06 mg/dl)，与同步血糖相比均无低糖表现;12例(34.3%)脑脊液白细胞增高>10/ mm3，19~256/mm3(80.75±78.54/mm3)，其中以中性细胞增高为主者7例，以淋巴细胞增高为主者5例。检测血清HIV抗体均为阴性。

　　2.2 神经影像学及电生理检查 (1)头颅MRI检查26例中，正常5例，“脑梗死”样表现9例，“多发白质脱髓鞘”样改变2例，交通性脑积水1例，小脑异常信号1例，中脑及下丘异常信号1例，背侧丘脑对称异常信号1例，脑叶多发异常信号6例。行胸椎MRI检查无明显异常3例，行颈、腰椎MRI检查椎间盘突出1例;(2)以肢体麻木无力起病者行肌电图+神经传导速度测定检查8例中，正常6例，不同程度周围神经髓鞘伴轴索损害2例。疑脊髓病变行体感诱发电位检查提示双下肢体感上行传导通路损害2例。

　　2.3 结果 神经梅毒35例均行驱梅治疗。治疗前为预防赫氏反应使用激素22例，预防应用激素者发生轻微赫氏反应1例。驱梅治疗单独采用头孢曲松(罗氏芬)2.0 g每日两次方案12例，单用青霉素960万U每8 h1次10例，罗氏芬2.0每日两次联用青霉素960万U每8 h1次9例，罗氏芬2.0 每日两次联用强力霉素0.1 g每日3次4例。治疗后症状无变化2例，轻度改善16例，明显改善16例，加重1例。

　　3 讨 论

　　梅毒感染各期均可出现神经系统改变，故而临床表现复杂多样，容易误诊漏诊。本组仅9例入院时考虑与梅毒感染有关，误诊率高达74.3%(26/35)。医师忽视询问冶游史和硬下疳症状，但多数为患者或家属隐瞒病史，其中31例否认冶游史均入院后经实验室检查而确诊。此外患者中男性比女性易患，主要发病年龄集中在40~60岁，趋势与国内报道相似[1]。

　　神经梅毒的临床表现和病理：(1)脑膜梅毒起病较早，通常在感染后1~4年内起病，其中梅毒性脑膜炎最为常见，而梅毒性硬脊膜炎则少见。梅毒性脑膜炎以头痛为主要表现，颅内压增高，可出现发热、恶心、呕吐，查体可见脑膜刺激征和视乳头水肿。部分患者颅神经受累，以Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ和Ⅶ对颅神经最易受累[2-3];(2)脑膜血管梅毒和脑膜梅毒同属于间质性梅毒，为临床最主要类型。梅毒螺旋体累及脑膜血管并引起动脉内膜炎常发生在梅毒感染后5年之内，故归为早期梅毒[4]。患者受累动脉内膜增生，管腔狭窄，易形成血栓，临床上呈“卒中”样发作，主要表现有偏瘫或截瘫、失语、癫痫等。部分患者呈亚急性或慢性起病而出现局灶性神经系统症状体征、智能减退和精神症状;(3)脊髓痨属于实质性神经梅毒，临床上以深感觉性共济失调为主要表现伴阿-罗瞳孔。患者驱梅疗效不佳，与晚期实质梅毒相符合。部分患者以四肢感觉异常起病，查体见肢体痛觉呈“手套袜套”减退，电生理检查提示不同程度周围神经髓鞘伴轴索损害。

　　诊断神经梅毒的“金标准”是兔感染试验(RIT)，由于RIT实施不易，目前诊断神经梅毒依赖于临床表现、梅毒血清学检查及脑脊液检查[3]。2006年美国疾病控制中心(CDC)发布的性病治疗指南指出：神经梅毒诊断主要依靠血清学试验、CSF细胞数或蛋白水平和CSF-性病研究实验室试验的不同组合[5]。由于CSF-VDRL的敏感性不甚满意，近来有学者推荐检测脑脊液的荧光梅毒螺旋抗体吸收试验(FTA-ABS)，其敏感性较高。不同类型的神经梅毒有不同的MRI表现，但均可见不同形态的稍长T1长T2信号灶，FIAIR序列呈高信号。虽神经梅毒通常诊断没特异性，但对其鉴别诊断及预后有一定帮助。

　　目前治疗神经梅毒的首选药物仍是青霉素，但青霉素过敏问题仍是神经梅毒治疗中棘手的问题。部分学者推荐给予头孢曲松1 g静滴×8~10天[5]，国内周平玉等[6]采用随机临床研究评价罗氏芬和普鲁卡因青霉素治疗早期梅毒的疗效未发现差异。本组所用药物剂量和疗程均在指南推荐范围之内，其中91.4%患者治疗后症状均获改善。

　　早期神经梅毒属于可治疾病，但因表现多样复杂极易误诊漏诊，对于中壮年男性患者出现不明原因听力、颅神经、脑膜和视力损害、渐进性痴呆者或精神症状者，均需行有关神经梅毒的检查以资鉴别，一经确诊立刻按指南规范驱梅治疗。

　　【参考文献】

　　[1] 弓弦, 李玲, 张波. 神经梅毒26例临床分析[J]. 临床神经病学杂志, 2007,20(1):72-72.

　　[2] 杨玉岩，张海萍，朱威，等. 神经梅毒[J]. 实用皮肤病学杂志, 2008,1(3):131-133.

　　[3] O'Donnell JA, Emery CL. Neurosyphilis: A Current Review[J]. Curr Infect Dis Rep, 2005,7(4):277-284.

　　[4] Golden MR, Marra CM, Holmes KK. Update on syphilis: resurgence of an old problem[J]. JAMA，2003,290(11):1510-1514.

　　[5] Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006[J].MMWR Recomm Rep, 2006,55(RR-11):1-94.

　　[6] 周平玉，段志武，王侠生，等. 头孢曲松 (罗氏芬 )治疗早期梅毒的随机对照研究[J]. 临床皮肤科杂志, 2001,30(3):188-189.