系统性红斑狼疮的辅助检查

作者：潘琳作者单位：青岛大学医学院附属医院风湿免疫科，山东 青岛 266003【关键词】  红斑狼疮 系统性 实验室技术和方法 诊断    系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫病原型，可累及多个系统及器官，临床表现复杂，单纯根据临床表现诊断困难。因此，必要的辅助检查具有重要的临床意义。    1  免疫学检查

    1．1  抗核抗体（ANA）

    广义ANA是指抗细胞内所有核抗原成分自身抗体的总称。根据荧光染色型可分为均质型、周边型、核仁型、斑点型、胞浆型、着丝点型。ANA检测为自身免疫性结缔组织病筛选试验，ANA阳性，自身免疫性结缔组织病（包括SLE）的可能性很大，ANA阴性，基本可排除诊断；分析结果应注意其滴度和荧光染色型，均质型、周边型对SLE意义较大。

    1．2  抗DNA组蛋白复合物（DNP）抗体、狼疮细胞（LE细胞）和抗核小体抗体

    抗DNP抗体又称LE因子，用乳胶乳凝集试验检测，方法简便，可用于SLE的筛查。与受损白细胞核内DNA组蛋白复合物作用，形成一淡紫模糊均质体，被中性粒细胞吞噬细胞核推向一边，形成典型LE细胞现象。LE细胞可见于SLE血液、浆膜液、关节液及脑脊液中。LE细胞检测目前已逐渐被其他免疫学方法取代。核小体是真核细胞染色质基本重复单位，抗核小体抗体针对的抗原为DNA、组蛋白、DNA组蛋白复合物。抗核小体抗体的一个亚群与LE细胞现象有关。

    抗核小体抗体和抗DNP抗体与ANA均质型荧光相关。抗DNP抗体、LE细胞和抗核小体抗体在活动期SLE中阳性率高，在缓解期和治疗后阳性率降低，且往往转阴。对SLE并不特异，也可见于药物性狼疮和其他自身免疫病。

    1．3  抗双链DNA（dsDNA）抗体

    抗dsDNA抗体检测方法有：免疫荧光（IIF）法、放射免疫分析（RIA）法、酶联免疫吸附（ELISA）法、胶体金法。IIF法以马疫锥虫或短膜虫为底物片，是目前国内外临床常规检测抗dsDNA抗体最常用方法，特异性强、简易方便，但敏感性低；RIA法重复性好、可定量，敏感性较高，特异性差。因而IIF结合RIA检测抗dsDNA抗体会更有益处。

    抗dsDNA抗体对SLE诊断特异性达95%，阳性率在50%左右，是目前公认的SLE血清特异性抗体，被列为SLE诊断标准之一。抗dsDNA抗体滴度与SLE疾病活动性关系密切，因此抗dsDNA抗体可作为SLE活动性指标，可用于监视SLE病情变化、药物治疗效果等，但目前这种观点有争议。抗dsDNA抗体和狼疮性肾炎（尤其弥漫增殖性肾小球肾炎）相关。

    1.4  抗可溶性核抗原（ENA）抗体

    抗ENA抗体检测方法有对流免疫电泳、免疫双扩散、免疫印迹和ELISA法，目前国内以免疫双扩散结合免疫印迹为主。不同抗ENA抗体在不同结缔组织病中阳性率有明显差异，部分有很高特异性，有助于疾病诊断和鉴别诊断。SLE常见抗ENA抗体有抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗rRNP抗体。

    抗Sm抗体是SLE标记性抗体，对SLE诊断具有较高特异性，对早期、不典型或治疗缓解后SLE回顾性诊断有很大帮助；抗RNP抗体对SLE不特异，常与食管蠕动功能低下、雷诺现象、指端硬化和肺脏间质性病变相关，此抗体阳性肾炎发病率低；抗SSA抗体主要和亚急性皮肤型狼疮、光过敏、新生儿狼疮、干燥综合征、C2/C4缺乏相关；抗SSB抗体对原发性干燥综合征具高度特异性，仅在少数SLE病人中出现，常与紫癜、高丙种球蛋白血症、淋巴结肿大、腮腺肿胀、白细胞减少等临床症状相关；抗rRNP抗体为SLE特异性抗体，与SLE中枢神经系统受累相关，多出现在有抑郁症狼疮病人中。综上所述，不同抗ENA抗体和不同临床表现相关，为临床预后、分析病情提供一定帮助。

 1.5  抗磷脂抗体

    检测抗磷脂抗体方法有：ELISA检测抗心磷脂抗体，凝血试验测狼疮抗凝物质，梅毒血清学凝集试验。其中抗心磷脂抗体对SLE较为特异。对ANA阴性而具有SLE临床表现病人,应注意抗磷脂抗体的检测。抗磷脂抗体在SLE中阳性率为33%～44%，与动静脉血栓形成、习惯性流产、血小板减少和神经精神症状相关。但抗磷脂抗体亦可见于急慢性病毒及细菌感染、血液病、肿瘤等。

    1.6  补体

    单补体成分C3、C4和总补体活性（CH50）疾病活动期均可降低，补体水平下降为SLE活动性指标之一。在临床上CH50测定是最简单的补体活性筛选方法，任何一种补体成分缺陷均可使CH50降低。传统和旁路两条补体激活途径均需C3参与，因而临床上较重视C3水平变化。而C4在疾病活动时较其他补体最早降低，恢复最迟，据报道C4与肾脏损伤关系密切。但SLE病人可能有遗传性补体C4a、C4b、C1、C2缺乏，肝脏合成补体成分能力下降，严重肾脏病补体丢失，这些原因引起补体水平下降与免疫复合物性补体消耗意义不同，检测补体裂解产物（C3a、C3b）及补体复合体（如膜攻击单位），更能反映补体消耗情况。

    2  常规检查

    2.1  血常规检查

    血液系统受累多在其他临床表现后，但少部分病人以特发性血小板减少性紫癜、或贫血、或白细胞减少作为首要表现。SLE贫血可能为多因素的，自身免疫性溶血性贫血对SLE有意义，需进一步查网织红细胞和COOMB试验。SLE血小板减少有两种情况，一是仅在病情严重活动时出现的血小板减少，治疗缓解后好转；另一为慢性血小板减少，数目保持在50×109／L左右，其他系统损害表现为间歇性轻度活动复发，血小板减少可作为疾病活动指标之一。白细胞减少发生率约为50%，病情活动时白细胞数多在（25～40）×10９／L之间，主要为淋巴细胞减少，如排除药物骨髓抑制因素，可考虑病情活动；但如果小于15×10９／L，还应考虑药物、感染等其他因素。

    2．2  尿液检查

    肾脏受累是SLE常见临床表现，是影响SLE远期预后主要因素。除非肾病综合征、肾衰竭晚期，SLE病人很少陈诉肾脏受累症状，常常尿常规检查发现肾脏受累。可出现血尿、蛋白尿及管型尿等。蛋白尿最常见，其次为血尿和（或）透明管型尿，长期镜下血尿，常提示弥漫性肾小球肾炎病变在进展。另外，尿液蛋白电泳可能更有临床意义，清蛋白分子质量较小，肾小球受损时最先漏出。尿转铁蛋白分子质量较清蛋白大，但带负电荷少，易通过肾小球负电荷屏障，因此清蛋白、尿转铁蛋白可作为SLE肾病早期诊断指标，比24 h尿总蛋白测定更敏感和特异。IgG分子质量大，只有当肾小球基底膜损伤使滤过孔过大时才能在尿中检出。尿β2微球蛋白是测定近曲小管受损的敏感指标。

    肾功能评价主要根据血肌酐浓度判断，但应注意非甾体抗炎药、利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂可引起血肌酐浓度增加,此时易高估肾损害程度；而在肾小球病变早期,由于高滤过率,往往易低估肾损害程度。

    3  病理学检查

    3．1  皮肤

    皮肤狼疮带检查是诊断SLE的重要手段。表皮和真皮交界处直接免疫荧光法可发现免疫球蛋白（如IgG、IgA、IgM）和补体(如C3、C4、C1q)沉积，荧光显微镜下为一连续的、融合的、致密的、带状荧光染色型。LBT特异性和临床意义与沉积蛋白成分有关，预示SLE可能性C4价值最大；沉积蛋白成分越多特异性越高；沉积成分中IgG、C3、IgA和疾病活动性相关。表皮和真皮交界处免疫性物质沉积亦可见于其他免疫性疾病，甚至正常健康人阳光暴露区，但多为不连续的颗粒状、块状染色型，且沉积蛋白成分单一。

  3．2  淋巴结

    儿童病人易出现淋巴结肿大，组织病理示弥漫性反应性增生，免疫病理示坏死性淋巴结炎，部分病人病理类似KIKUCHIFUJIMOTO坏死性淋巴结炎，但SLE淋巴结坏死区及淋巴窦可有特征性苏木精小体。

    3．3  肾脏

    SLE肾脏病理几乎包括所有肾脏病理类型，但狼疮性肾炎有特征性病理改变，光镜下系膜区有免疫沉积物，或伴内皮侧和（或）上皮侧沉积物，形成“白金耳”样改变；免疫荧光检查可见各种免疫球蛋白IgG、IgM、IgA及补体C3、C4、Clq沉积，即所谓的“满堂红”现象；肾小球病变具多样性，如袢坏死，苏木精小体形成，血栓形成。

    肾脏活检获得另一信息为肾脏病变活动性征象和慢性征象，活动性病理征象包括增生性病变、白细胞浸润、坏死、细胞性新月体、透明栓子、间质炎症，而慢性病理征象包括肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩、间质纤维化。

    病变初期几乎100% SLE病人存在肾脏损害，即使部分病人尿液分析或肾功能正常,其肾活检也显示异常。故肾活检对诊断非典型SLE有重要意义。肾活检还可判断SLE疾病的严重程度，为指导治疗及预测疗效提供可靠依据。

    4  影像学检查

    4．1  胸部

    胸部影像学检查可发现胸腔及心包积液、慢性间质性肺炎、急性狼疮肺炎和肺泡出血。对疑诊为SLE病人，初次就诊，尤其伴有发热时，应常规行胸部影像学检查。虽然浆膜炎及浆膜腔积液影像学表现不特异，但可为SLE诊断证据之一。另外，影像学检查还可发现SLE肺实质病变或肺脏感染性病变。早期间质性肺炎X线平片难以确定，需高分辨CT检查；肺出血较为少见，但示病情较为严重。

    4．2  中枢神经系统

    SLE脑部损害有脑皮质萎缩、弥漫性脑病（反映了受累脑组织局部缺血水肿）、脑梗死、颅内出血。CT可发现脑萎缩（由激素诱导或疾病本身导致）、基底核及脑室周围钙化、硬膜下积液及梗死灶；SLE脑病有着典型MR信号变化，故MRI在梗死和出血定位、发现微小病灶、确定水肿方面优于CT,而CT在确定脑萎缩方面优于MR。

    5  其他方面

    5．1  脑脊液

    包括脑脊液常规、生物学、生化及免疫学检查。仅30%狼疮脑病病人脑脊液白细胞增多或(和)蛋白含量升高。

    5.2  脑电图检查

    注意弥漫性异常波、癫痫活动波以及激发电位,以确定狼疮脑病的性质。SLE常伴有EEG异常，其程度与中枢神经系统损害或SLE活动相一致，但与临床神经、精神症状程度不一致。脑脊液和EEG检查对狼疮性脑病早期诊断及与其他疾病的鉴别有较高诊断价值。