血液肿瘤患者PICC送管困难的原因分析及中医护理对策
发表时间：2014-09-18 浏览次数：903次
血液科肿瘤患者的治疗期较长，留置PICC导管输液具有留置时间长、方便、安全的优点，为患者提供可靠的静脉输液通道，减少化疗不良反应，减轻患者痛苦，避免了反复静脉穿刺所致的机械性静脉炎或化疗药物外渗所致的化学性静脉炎与组织坏死，保证了整个化疗计划的实施[1]。我科2012年1月~2013年12月PICC置管患者共有134例，发生送管困难14例。现将置管中导管送入困难的原因分析及处理方法报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选取2012年1月~2013年12月PICC置管患者134例，男78例，女56例;年龄13~82岁，平均46.8岁;穿刺部位选择左或右上肢肘窝部静脉，其中贵要静脉93例、肘正中静脉36例、头静脉5例。
1.2材料： ①PICC导管均选用BD末端修剪18GA(4F)×65 cm;②通络宝中医治疗仪;③20 ml注射器、0.9% NaCl 100 ml加温至40~45℃。
1.3方法
1.3.1置管方法：PICC导管均选用BD末端修剪18GA(4F)×65 cm;操作方法参照《临床护理技术规范》中非B超引导经外周穿刺PICC置入术操作规程进行操作[2]。送入困难标准[3]：送导管时阻力大，并有导管回退现象，不能抽出回血。
1.3.2送管困难情况及原因分析：134例患者中14例患者发生送管困难，发生率为10.4%，其中1例患者经头穿刺成功后送入导管，在送入15~20 cm时无法送入，用注射器回抽无回血，通过分散注意力、改变体位、加强保暖及中医处理等方法均无法将导管送入，使用生理盐水脉冲式静脉推注时穿刺口处有渗液，考虑患者反复多次住院化疗，药物对血管内壁造成不同程度的损伤导致瘢痕、狭窄、畸形;5例患者中经头静脉穿刺1例、贵要静脉穿刺2例、正中静脉穿刺2例，穿刺成功后在导管送入25~30 cm时无法送入，使用注射器回抽能无回血，继续送管时导管有回退的现象，考虑是体位因素引起;其余9例患者中经头静脉穿刺1例，贵要静脉穿刺6例、正中静脉穿刺2例，在导管送入20~25 cm时无法送入，使用注射器回抽能见回血，继续送管时导管有回退的现象，尝试将导管退出至回抽见回血的位置后改变肢体体位送管，经反复多次均无法送入，考虑是由于心理过于紧张和反复多次的送入导致血管收缩、痉挛所致。见表1。
表1置管患者穿刺血管选择及送管困难情况分析(例)
穿刺血管置管总例数送管困难例数比例(%)贵要静脉9388.6正中静脉36411.1头静脉5240
1.3.3处理方法
1.3.3.1血管损伤后形成瘢痕、狭窄甚至畸形因素：本组1例患者由于反复多次使用外周浅静脉留置针进行化疗后，考虑药物对血管内壁造成损伤导致瘢痕、狭窄、畸形，予以拔管。
1.3.3.2体位影响因素：本组5例患者在导管送入25~30 cm无法再送入的情况下，将导管退出至回抽见回血的位置，穿刺侧肢体在外展90°的基础上协助患者将肢体向头部靠拢，使肢体外展角度>130°，同时助手使用20 ml注射器以脉冲式注入0.9%生理盐水，示导管顺利通过。
1.3.3.3患者精神紧张和反复送管导致血管收缩、痉挛因素：本组9例患者处理方法：①做好患者情绪护理，送管有阻力时暂停送管，嘱患者深呼吸，以解除患者紧张情绪;加强患者全身及局部保暖，以及分散其注意力，指导患者放松;②应用中医方法进行处理：将通络宝中医治疗仪用无菌治疗包包裹;接电源预热5 min后放置在置管侧手臂距离穿刺口上方10 cm处5~10 min;由助手协助用20 ml注射器以脉冲式注入40~45℃温盐，使用水压冲力打开静脉瓣及解除血管痉挛，同时置管者缓慢送入导管。
2结果
经过以上方法处理，14例送管困难患者中1例考虑药物对血管内壁造成损伤导致瘢痕、狭窄、畸形，给予拔管处理;5例考虑血管选择和体位问题，给予相应处理后，其中4例患者导管顺利通过置入预定的位置，1例发生导管异位管道置入颈内静脉;9例血管痉挛引起送管困难患者经过一系列护理干预后能顺利将管道置入预定位置，置管后常规采用DR全胸正位片检查导管体表投影，示导管管端开口位置在T4~7水平;总有效率达85.7%。处理后结果显示：置管总134例，送管困难14例，成功12例，拔管1例，导管异位1例，成功率为85.7 %。
3讨论
3.1我科2012年~2013年期间置管共134例，发生送管困难的共14例，占总置管人数的10.4%，其中贵要静脉占8.6%、正中静脉11.1%、头静脉40%，由此说明，头静脉发生送管困难的发生率均高于正中静脉和贵要静脉，按照人体解剖学，贵要静脉管腔由下至上逐渐变粗，静脉瓣较少，利于送管[4]。因此，在选择置管血管时尽量选取贵要静脉进行穿刺。
3.2当受到患者血管条件限制时，送管遇到阻力，考虑由于体位因素引起时，可以通过改变置管肢体位置，改变导管送入角度，减少血管弯曲及体位影响和使用温生理盐水给予脉冲式冲管，使用水压冲力打开静脉瓣，使管道顺利通过，对导管送入有一定的帮助。
3.3患者本身精神紧张和反复送管引起的送管困难发生共有9例，占送管困难患者的64%，因此，操作前跟患者解释沟通，使其在保持良好心理状态的情况下进行置管和正确的选择血管避免反复送管相当重要[5]。当送管过程中遇到阻力时，可以通过暂停送管，嘱患者深呼吸，分散患者注意力，指导患者放松肢体;加强全身及局部的保暖;使用通络宝中医治疗仪联合使用40~45℃温盐水以脉冲式注入能有效的解除血管痉挛，使导管能顺利送入预定的位置。
3.4通络宝中医治疗仪的构成包括温度控制器和中药治疗药包，通过通络宝控制器加热后，将中药活化物质转化为离子状态，通透皮肤直接作用于患部，能使患者局部血管扩张，血液循环和周围组织的营养状况得到改善，从而起到改善循环、发挥活血通络、消肿止痛等功效，更快地缓解患者由于外界刺激及精神紧张引起的血管痉挛情况，该产品装有自动控温装置以确保安全[6]。联合温盐水冲管能有效处理因局部血管痉挛引起的送管困难，其操作简单、安全。
3.5中医处理的护理注意事项：①使用前评估患者有无药物过敏史，并做好治疗前解释工作，以取得患者配合;②注意评估患者对热的敏感度及耐受程度，有无感觉障碍等情况，使用过程中调节好温度，并根据患者对热的耐受程度进行调整，避免烫伤;③使用时注意无菌操作，避免污染无菌区域。
4参考文献
[1]刘佰杰，王晓秋，林长红.PICC在肿瘤内科的应用[J].吉林医学，2010，31(2):265.
[2]彭刚艺，刘雪琴.临床护理技术规范[M].广东：广东科技出版社，2013：334-338.
[3]Philpot P，Griffiths V. The Peripherally Inserted Central Catheter[J].Nm Stand，2003，44(7)：39.
[4]林嘉旋，陈妙霞，黄群爱.乳腺癌患者PICC送管困难的处理[J].护士进修杂志，2011，26(18)：1713.
[5]王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京:人民军医出版社,2010:154-155.
[6]陈成妹，陈瑞林.通络宝治疗仪治疗类风湿性关节炎的临床疗效观察[J].全科护理，2011，9(7)：1918.
[收稿日期：2014-01-20编校：陈伟/郑英善]
