终末质量控制在提高护理记录质量中的应用效果分析
发表时间：2014-06-23 浏览次数：694次
为了进一步提高病历中护理记录的书写质量，加强护理记录的质量控制，2013年度我院成立质量控制小组，对护理记录实施终末质量控制，即每个月末对出院病历中的终末护理记录进行抽查、分析，并与2012年度的病历护理记录抽查结果进行对照统计分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择我院2012年3月～2012年12月出院患者的护理记录216份作为对照组(终末质量控制前)，选择2013年 1月～2013年10月出院患者的护理记录227份作为观察组(终末质量控制后)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。
1.2 质控方法：护理部成立终末质量控制小组，并制定了《护理文件书写质量考核内容及评分标准》，由专职人员负责终末质量控制。每个月末对出院病历中的终末护理记录进行考核分析，通知不合格病历所在病区的护士长，由病区护士长负责监督整改，并与绩效挂钩，在下个月护理记录检查中对其持续跟踪，如问题长期存在则要求病区整改，并在护理部会议上公布以加强监督力度。同时，组织学习相关医疗法规，强化护士的法律意识，要求护士在护理过程中要负有责任心，注意细节问题，严格执行各项规范和制度，有效减少因责任心不强等导致的随意涂改等情况，定期组织护理记录书写培训，提高护理记录书写质量[1-2]。
1.3 观察指标：护理记录考核评分，项目主要包括体温单、临时医嘱执行单、长期医嘱执行单、入院护理记录单、病情护理记录单、危重患者护理记录单和病历涂改等7个方面。其中体温单、临时医嘱执行单、长期医嘱执行单和病历涂改4项每项10 分，入院护理记录单、病情护理记录单和危重患者护理记录单3 项每项20分，共100分。90分以下者为不合格。对照分析终末质量控制前、后两组的上述7项指标的评分。
1.4 统计学方法：使用SPSS 18.0对各项资料进行统计、分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
终末质量控制后抽查2013年1月～2013年10月出院患者的 227份护理记录结果显示，体温单、临时医嘱执行单、长期医嘱执行单、入院护理记录单、病情护理记录单、危重患者护理记录单和病历涂改7项评分及总分均明显高于终末质量控制前(P <0.05).
3 讨论
护理记录是医疗过程中患者接受各种医疗护理行为的书面记录，是护理工作中护士观察病情和实施护理最原始的记载，是医生观察疗效、调整治疗方案的依据，也是医院管理中评价病案质量和护理质量的重要部分。而且，护理记录作为医疗过程中的重要法律文书，是发生医患纠纷时进行医疗事故鉴定的重要证据[3]。特别是《医疗事故处理条例》颁布和实施后，护理记录管理成为医疗单位加强护理管理的重要内容之一。而持续性终末质量管理是加强护理记录管理和提高护理记录质量的重要措施之一。抽查2012年3月～2012年12月的216份护理记录，分析结果显示存在的主要问题包括体温单绘制不规范、体温单上时间与患者的入院时间不一致，无患者护理级别，病情记录不及时、不能很好体现出对患者的病情变化，患者入院、转科、死亡、出院等时间记录不详细或无具体时间，以及护理记录涂改较多等现象，诸如此类存在的问题导致护理记录缺乏真实性、规范性、严肃性及整洁性[4]。针对上述问题我院2013年1月～2013年10月护理部由专人对护理记录进行终末质量控制，结果显示终末质量控制后抽出的227份护理记录中各项护理指标的评分和总分均明显高于终末质量控制前(P<0.05)，与文献报道一致。由此，进一步表明对护理记录实施持续性终末质量控制可及时发现护理记录中存在的问题，并有助于监督护理记录质量的持续改进。
4 参考文献
[1] 吕 萍.多元化层级管理模式在护理质量控制管理中的应用[J]. 全科护理,2011,9(11):2879.
[2] 彭 敏,江华容,廖健敏.持续终末质量控制对提高护理记录书写质量的体会[J].护士进修杂志,2010,25(16):1471.
[3] 韩玉环.护理记录单终末质量控制中存在的问题分析及措施[J]. 中国医药指南,2013,11(21):43.
[4] 郭晓玲,张建菲,王建茹.护理记录单书写中潜在的问题及对策 [J].中国实用医药,2009,4(4):258.
[收稿日期：2013-11-31 编校：苏建东]
