创伤性骨折合并休克的急救和护理

随着社会现代化的飞速发展，工业、交通等方面的意外事故所造成的骨折、创伤性病人日渐增多。严重创伤性骨折往往合并大出血，容易出现低血容量性休克，如果抢救不当，护理不及时，低血容量得不到及时纠正，极易出现脏器功能损害，不仅会加重病情，更会危及患者生命。2007年05月至2011年08月我院共抢救创伤性骨折合并休克患者23多例，经积极抢救和周密护理，取得了满意效果。本人参与临床急救护理过程3例，现就护理体会报告如下：1　临床资料病例1 患者，女，39岁，因车祸致多发性骨折，失血性休克8h于2008年7月16日入院。查体：体温35.1℃，脉博l 06次/min，呼吸22次/min，血压119/60mmhg。患者强迫平仰卧位，腰骶部棘突后明显压痛，骨盆外观可见皮肤挫伤，挤压分离试验阳性，双大腿可见广泛皮肤挫伤，双足动脉搏动未触及，足趾血运差，皮温低。诊断为：（1）失血性休克；（2）骨盆骨折；（3）左髂内动脉破裂。患者有可能出现多器官功能衰竭。情况严重告之家属并签字，同时展开积极抢救。入院后立即开通三路静脉通道输入液体，给予氧气吸入、留置尿管、心电监护等处理。在全麻下行右小腿膝下截肢术，左大腿切开引流术。术后止血、抗炎等对症治疗，2个月后临床治愈出院。病例2 患者，男，34岁，诊断左股骨干开放性骨折，于2009年2月16日平车输液急诊入院。主诉：因车祸致伤左大腿流血、疼痛、肿胀畸形，活动功能障碍2小时，查：体温36℃，呼吸26脉，搏100次/分，血压80/40mmHg，左大腿有约5x9cm长伤口，局部肿胀瘀黑，伤口有流血。患者大汗淋漓，面色苍白，头晕、乏力，皮肤湿冷，诉口渴，初步估计是失血性休克，即给予抗休克、止血、输液、抗感染等紧急处理，20分钟后休克纠正，做好一切术前准备，急诊行左大腿清创加左股骨骨折切开复位内固定术，术后经止血、抗感染等对症及支持治疗，配合精心护理，结合后期功能锻炼，住院3月后治愈出院。病例3 患者，男，46岁，右侧股骨颈骨折，于2009年8月3日，由急诊科送骨科病房。因高处掉下摔伤，右侧大腿肿胀明显，淤血畸形，活动受限。患者大汗淋漓，面色苍白，头晕、乏力，血压86/45mmhg，呼吸24次/分，皮肤湿冷，诉口渴，初步估计是失血性休克，即给予抗休克、止血、输液、抗感染等紧急处理，积极术前准备后，给予手术止血，内固定治疗，术后止血，抗炎等对症处理，6周后治愈出院。2　护理要点入院时立即安置入抢救室，成立特护抢救小组。按照护理程序，制订周密的护理计划，以完整护理病历的形式动态记录和解决患者现存和潜在的问题。2.1　保持呼吸道通畅，改善缺氧状由于创伤失血，使氧的交换明显障碍而导致低氧，引起呼吸增快、表浅及至呼吸暂停。有文献报道休克时肺部低血流量的灌注可引起肺微血管阻塞造成肺功能不全[1]。此症早期血气分析的表现是氧分压下降，呈呼吸性碱中毒。故休克病人无论程度轻重与否均应及时给氧以提高血氧含量。首先保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物及异物。早期给氧，采用鼻塞、鼻导管或面罩给氧，必要时使用简易人工呼吸器或经气管插管人工呼吸机给氧，以改善组织低氧及提高血氧饱和度。2.2　抗休克护理救治（1）建立有效的静脉通道，补充血容量是抗休克的基本措施，而建立有效的静脉通路是保证快速补充血容量和充分静脉给药的前提[2]。①输液部位：由于浅表静脉在中度以上时已经塌陷，静脉穿刺时可选用大隐静脉或头静脉，必要时采用中心静脉插管，迅速建立静脉通路。②输液内容：常用的静脉输液液体有复方氯化钠、贺斯、等渗盐水、全血、血浆及右旋糖酐等。右旋糖酐用量不宜超过1000ml，否则易有出血倾向，其原因可能为右旋糖酐具有干扰血小板功能的作用。此外，由于右旋糖酐可引起血细胞凝聚而影响血型鉴定和交叉配血，所以右旋糖酐的输入应该在取完血以作交叉配血之后[3]。③输液的速度：轻度休克者用9号针头，以100滴/min的速度在lh内输入液体500ml中度以上的休克患者，应选用12号针头可曲折的导管针。必要时可建立两条输液通道，一条用于快速补充血容量，一条用于输注抗生素、止血药、血管活性药等，争取在半小时内输人液体3000～4000ml，但快速输液时应根据病人的CPV，血压、脉搏和尿量进行调节，警惕出现肺水肿和心力衰竭。（2）止血；多发骨折病人入院应首先观察开放性损伤有无采取止血措施。对开放性伤口失血较多者应协助医生给于处理，同时根据医嘱应用止血药。必要时必须立即进行气压止血带止血。L小时后松开止血带10min，再重新充气。每次充气应准确记录时间。（3）体位：休克早期，头部垫薄枕，以利其呼吸接近生理状态。严重休克应去枕平卧。与头和腿抬高30°交替使用，出血患者除下肢损伤外应止血后抬高，禁用头低脚高位，尽量减少搬动[4]。2.3　密切观察呼吸、脉搏、意识、皮肤温度、血压的变化根据病情每30分钟或每l小时测量一次。作好详细记录。意识是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映。若患者烦躁不安或表情逐渐淡漠，说明患者有潜在性循环血量不足及休克的存在；皮肤温度、色泽是体表灌流情况的标志，患者面色苍白或发绀、四肢皮肤发凉，说明循环血量不足；先观察脉率再观察血压的变化。因脉率的变化多出现在血压变化之前[5]。因此。发现患者脉率增快是提醒潜在性休克的信号，要给予高度重视。2.4　尿量的观察及中心静脉压（CVP）的监测尿量是反映肾血液灌注情况的有效指标。应特别注意观察每小时尿量，当尿量<40ml/h时应引起重视，及时补液，同时碱化尿液，以促进毒性物质排泄，也可使用氧自由基清除剂，减轻肾脏损害。右心房或胸腔静脉内压力的变化通过CVP来体现出来。CVP在作为反映休克是否存在指标的同时，其指标也为补液量及补液速度提供参考。连续监测CVP，以此调整输液量及速度。2.5　心理护理突发暴力事件造成的损伤，患者在毫无思想准备的前提下，必然会有紧张、恐惧、焦虑等心理。应对此类患者，护理人员应沉着冷静地处理伤口，加强巡视和看护，细心地观察病情，使患者产生安全感。对患者做到体贴、关心的态度，一切以患者为中心，对可能引起患者不安的操作做好解释和安慰工作，指导患者如何配合治疗和护理，以调动患者的主观能动性。3　讨论由于创伤严重，大量失血，创伤休克发生率高，多数伴有失血性休克[6]。因此，抢救宜“快”，必须快速有效控制出血，快速输液，赶在失代偿前补充有效血容量，这是最有效的抢救措施。开展抢救以维持生命体征在先，治疗各种创伤在后的原则。临床护士参与抢救时，护理上必须做（1）要有预见性，创伤性骨折合并休克的患者病情变化快，护士不应单纯被动的执行医嘱，而应通过对患者伤情进行观察、评估、预见病情的动态变化主动采取相应的措施。（2）要有科学性，骨折合并休克的患者伤情复杂，要求护理人员具有较全面的监护理论知识和基本的操作技能以掌握心电、体温、血压、血饱和度等检测手段和对瞬息万变的病情观察和判断能力。（3）要有时间性，为赢得创伤患者急救“黄金l小时”的时间，护士必须不断的提高急救意识，建立起快速反应的抢救机制，从而使自己逐渐成为动作灵敏、观察能力强、急救技术高的护士[6]。（4）要有整体性，刨伤急救的院前、急诊科、病房3个部分的紧密相联，构成了刨伤急救的基本护理工作程序，护士应紧紧围绕“以病人为中心”的整体护理模式，提高创伤性骨折合并休克患者的抢救成功率。【参考文献】[1]　黄健，杨文群，周健，等。多发伤合并腹部闭合性损伤的监护治疗[J].创伤外科杂志，2010,12（3）：264-265.[2]　陈金稚。颌骨骨折护理[J].国际医药卫生导报，2005，l（8）：106-107.[3]　李丽娜，那旭红。多发骨折合并休克的急救护理体会[J].医学理论与实践，2007,20（9）：1097-1098.[4]　齐静。创伤性休克的急救与护理[J].亚太传统医药，2009,5（4）：156-157.[5]　祝学光。外科休克[M].北京：人民卫生出版社，2002：55.[6]　崔志军，王志斌。多发骨折伴休克64例的救治[J].临床和实验医学杂志，2008,7（7）：115-116.[7]　刘春香，韦涌初，吴萍，等。急救程序化管理在创伤危重病人抢救中的应用[J]，护士进修杂志，2009,24（6）：501-503.