小儿脑外伤的康复护理体会

1　临床资料1.1　一般资料：本组78例，男46例，女32例。年龄6月-11岁，平均6.5±1.5岁。交通事故54例，坠落伤24例。脑损伤严重程度[2]：轻度12例（单纯脑震荡，有或无颅骨骨折）；中度38例（轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，无中线移位）；重度28例（广泛颅骨骨折、严重脑挫裂伤或颅内血肿、脑干损伤、昏迷在6小时以上。1.2　治疗与康复方法：开颅血肿清除手术20例，58例保守治疗，包括脱水、降低颅内压、激素、营养脑细胞等。康复方法：急性期以卧位的良肢位保持为主，肢体强直、过伸者应以沙袋加以阻抗固定，保持关节活动，按摩患肢，偏瘫肢体进行被动活动；稳定期患儿清醒后，以渐进方式进行坐位平衡训练和站位训练，逐渐过度到瘫痪肢体的功能强化训练，言语功能训练，ADL康复训练。同时，加强心理护理。2　康复护理2.1　急性期康复护理：加强外伤患儿的病情观察与临床护理，包括观察患儿的意识、精神、瞳孔、生命体征；小儿颅脑外伤和成人外伤有许多不同，外力和损伤的程度常不成比例，有时很轻的头部外伤可造成严重的脑损伤，有时头部外伤看起来很重，但脑损伤却很轻。小儿颅骨骨折以颅缝分离、线性骨折或凹陷性骨折较多，伤后多发生呕吐、抽搐和高热，一旦出现昏迷很少有中间清醒期。因此，生命体征变化快，病程十分凶险。责任护士要细心观察病情，各项检查和急救要同时进行。外伤后，患儿可出现意识障碍、神经系统阳性体征及颅内压增高的症状及体征，轻度损伤表现较轻，意识障碍历时较短，入院后首先应保持呼吸道通畅，病情严重者首先进行冬眠疗法，减轻脑耗氧量及脑水肿等情况。加强支持疗法，供给能量，保持水、电解质平衡，及早应用神经细胞保护剂，对颅脑损伤较重需要外科手术的患儿，迅速做好开颅手术的各项准备工作。制定个性化护理计划，对患儿主要功能障碍进行评估，包括①脑损伤严重程度的评估；②运动功能的评估；③脑神经功能的评估；④语言功能的评估；⑤认知功能的评估；⑥情绪行为的评估；等[3]。在急性期，患儿病情不稳定，意识不清或肢体功能障碍，可以发生关节挛缩和肌肉萎缩，应保持患儿肢体于功能位，防止足下垂，康复护士要协助患儿家属做四肢关节被动活动及肌肉按摩2-3次/日，15-20分/次，防止关节挛缩、畸形和肌肉萎缩。越来越多的临床治疗结果表明，康复治疗不仅应用于脑损伤的恢复期，而且已纳入脑损伤急性期的治疗中。必要、及时的康复治疗能够减轻脑损伤并发症和伤残的发生，促进人体功能恢复以及精神心理的康复。对脑外伤后或脑外伤术后的患儿，一旦出现身残和精神障碍，就必须及早而又有针对性地订出康复治疗计划。2.2　稳定期的康复护理2.2.1　药物治疗：正确、有效的外科处理和药物治疗是小儿脑外伤得以康复的基础和首要条件。正确选择增加脑血流量药物、促进中枢神经细胞代谢药物及神经功能恢复药物等，预防和治疗外伤性癫痫。2.2.2　高压氧治疗：高压氧治疗开始要早，疗程也可能需要较长，同时要注意高压氧的禁忌证和副作用。高压氧治疗方案一般采用0.15-0.2MPa吸氧30-40min，休息5-10min，再吸氧30-40min的方法，对婴幼儿患者，舱内压力可适当降低，吸氧时间亦可相应缩短，此方案既可防止氧中毒，又可适当地舒张肾血管，预防发生肾功能不全。高压氧作为一种特殊的治疗手段，能使大脑内毛细血管血氧增加，改善缺血半暗区的缺氧状态，促进侧支循环的生成，使神经细胞功能得以恢复，有效降低颅脑损伤患者的病死率和致残率，促进早醒[4]。但由于小儿颅脑损伤患者病情重、病情变化快、并发症多，给高压氧治疗的护理带来很大困难。治疗前做好充分准备，注意安全检查，认真评估患儿病情，治疗过程中严密观察病情变化，在患儿出现哭闹，呕吐、呛咳时给予相应的护理对策，可减少并发症的发生。2.2.3　运动功能障碍的康复：包括卧床期的良肢位摆放、关节活动度训练、翻身、起坐、平衡训练、站立训练、步行训练等[5]。肢体瘫痪后的训练从床上训练开始，逐步过渡到坐、立、行走。其训练内容包括以下几个方面[6]：①翻身起床、躺下训练（协助姿势）；②坐位平衡训练（训练重心移动时的姿势调整，包括视觉平衡训练和动态平衡训练）；③起立、坐下训练；④站立训练；⑤站立平衡训练；⑥步行训练（站立期）；⑦辅助步行训练；⑧上肢功能的早期训练；⑨躯干功能的训练等。临床上应根据患者的具体病情而采取上述训练方法， 在进行训练中应循序渐进，逐步加强，不能急于求成。康复医师和护士一定制定合理的康复训练护理计划，总的原则是在0级肌力时要按摩有关肌肉，伸屈各关节以防关节僵硬与肌肉萎缩；当有肌力恢复迹象时，应及时用各种有效的刺激方法促使肌肉收缩；当肌力达到Ⅲ级时，应适当增加肢体的负重练习，并根据病情及年龄进行下床锻炼。此外，物理治疗、高压氧配合针刺治疗脑外伤致肢体偏瘫患者疗效肯定，无痛苦、副作用少，是治疗脑外伤致肢体偏瘫的有效方法[7]。对脑外伤患者肢体功能障碍予以推拿治疗，以中医基础理论为指导，通过刺激人体十二皮部和十二经筋以及经络定位，引起局部生物物理和生物化学的变化，并通过神经反射和神经—体液调节脏腑功能，可以促进脑外伤患者肢体康复[8]。这些方法都值得临床推广应用。2.2.4　言语康复护理：脑损伤时致使言语功能有关的大脑皮质区域受损害引起语言表达或理解障碍，表现为失语、失读、失写和构音障碍等。语言训练就是通过语言和构音功能的重训练，以达到治疗目的的一种特殊治疗。一般包括发音训练、口语训练、阅读训练、听语训练和书写训练等。护士要全面评价语言障碍的程度，同时进行心理疏导，增强其语言训练的信心。失语症患者首先可以进行听理解训练，以后逐渐同步进行语言表达训练和书写训练。构音障碍患者应先进行松弛训练和呼吸训练，在此基础上再进行发音训练、发音器官运动训练和语音训练等。2.2.5　日常生活康复：ADL训练内容包括进食方法、个人卫生、穿脱衣裤鞋袜、床椅转移、洗澡等。对于病程较长的吞咽障碍患者，吞咽训练和针刺治疗效果肯定[9]。早期即可开始，通过持之以恒的训练，争取患儿生活自理，提高生活质量。2.2.6　心理护理：文献报道[10]，脑外伤后最常见的社会心理问题是抑郁，1年的发生率是13%,3年是38%,5年是50%,8年是6l%。因此，护士要进行心理护理。尤其是有情绪、行为障碍的患者，应多与其交谈，在情感上给予支持和同情，行为上设法为患儿和家属改变困难处境，对患者进行行为矫正疗法，建立健康生活方式，学会放松，消除焦虑，逐步能够走上正常生活。3　讨论小儿脑外伤后的康复治疗与成人基本相似，治疗方法也基本相同。一般包括有高压氧治疗、物理治疗、针刺疗法、语言训练、 肢体功能锻炼等治疗措施，临床上可根据伤者康复的具体需要予以选用或合用。但是，小儿不是成人的缩影，小儿脑外伤除了具有成人一般脑外伤的特点外，尚有小儿的特殊性。由于小儿的生理、 解剖、 免疫等有其特殊性，其脑外伤发生的类型、发展过程及其临床特点等与成人有所不同，因此，在处理小儿脑外伤时，要充分认识到小儿各个时期的特殊规律，抓住儿童脑神经可塑性的特点，积极创造重点运动反射的条件，采取综合性康复治疗，抵制病理反射模式形成，诱导正确的生理模式的建立，才能得到较为满意的功能恢复。【参考文献】[1]　王国良。 小儿脑外伤的康复治疗[J].现代康复，2001,5（12）：19-21、29.[2]　吴在德，吴肇汉。外科学[M].第七版。北京：人民卫生出版社，2010：254.[3]　石风英。康复护理学[M].第二版。北京：人民卫生出版社，2011：98-101.[4]　徐瑜，叶旭平，梁莉丹。 小儿颅脑损伤行高压氧治疗的护理[J].护理与康复，2009,8（8）：665-666.[5]　何静杰，杨柳，陈立嘉。脑外伤功能障碍的早期康复和护理[J].中国康复理论与实践，2008,14（7）；644-647.[6]　王国良。小儿脑外伤的康复治疗[J]. 现代康复，2001,5（12）：19-21、29.[7]　黄晓玲，赖小鸿。高压氧配合针刺治疗脑外伤致肢体偏瘫的康复疗效观察[J].齐鲁护理杂志，2006,12（4）：736.[8]　王传才。 推拿促进脑外伤患者肢体康复21例治验[J]. 按摩与导引，2007,23（10）：43.[9]　徐基民，李惠兰，陈之罡，等。 吞咽训练配合针刺对慢性神经源性吞咽障碍的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2010,32（8）：602-605.[10]　张洪涛。脑外伤后抑郁与社会心理功能的关系[J].《国外医学》物理医学与康复分册，2005,25（1）：27-29.