足趾甲皮瓣游离移植拇指再造术的护理
发表时间：2014-06-09 浏览次数：774次
拇指约占手功能的40%。 拇指的缺失将严重影响手的功能，影响人们的生产劳动、生活、学习和娱乐。足趾甲游离移植拇指适于拇指近节指骨缺损的再造。例如拇指皮肤套状撕脱伤，由于尚保留有骨、关节、肌腱，不需取骨植骨，因此更适合用游离拇甲皮瓣移植修复。再造术后不但外形好，功能恢复也满意。我院自2008年开展断指再植术以来，共收治拇指离断行拇指再造术患者5例，随访1年，患者拇指恢复了较好的功能，手术的成功，除了精湛的手术技巧外，精心细致的护理和持之以恒的功能锻炼是至关重要的。现将护理体会汇报如下。1 临床资料患者王某，男性，28岁，于2008年11月28日左手挤压脱套伤，急诊在全麻下给予清创缝合+取左侧髂腹股沟带蒂皮瓣修复+左大腿取皮、腹部植皮术，患者病情恢复可，左手腹部皮瓣血运良好。于2008年12月24日在硬膜外麻醉+臂丛麻醉下行左手腹部皮瓣清创断蒂+取左足踇甲瓣修饰性修复左手拇指+左大腿取皮游离植皮术，手术后抗炎、活血、抗凝等治疗。患者王某某，男性，19岁，患者于2009年1月18日因机器绞伤右手流血疼痛一小时余，急诊全麻下行清创+右桡骨远端骨折复位克氏针内固定术+右中，环，小指血管神经肌腱探查修复术+右髂腹股沟皮瓣修复术+游离植皮术，术后四个月，患者右手桡掌侧皮瓣红润、稍臃肿，毛细血管反应阳性，伤口愈合良好，右第一掌骨近端以及示指完全缺损，中环指，小指活动良好，血运，感觉正常，腕关节活动尚可，拟行拇指再造术。于2009年5月10在臂丛+硬膜外麻醉下行带右足背皮瓣及第二跖骨游离第二足趾+第一足趾腓侧皮瓣再造拇指+右大腿取皮、右足植皮术，手术后抗炎、活血、抗凝等治疗。患者张某，女性，25岁，机器挤压伤致右拇指末节指骨骨折，末节指骨部分缺损，于2009年01月21日入院，设计行了游离带足背皮瓣的第二趾甲骨皮瓣移植修复拇指皮肤挤压伤，术后抗炎、活血、抗凝等治疗。患者吕某，女性，30岁，因车祸致左手脱套伤，于2009年02月09日在持硬麻醉+臂丛麻醉下行取左足踇甲瓣修饰性修复左手拇指+左大腿取皮游离植皮术，术后抗炎、活血、抗凝等治疗。患者于某，男性，27岁，因右手拇食指碾挫伤术后变黑、坏死10天于2009年03月17日入我科治疗，患者右手拇食指皮肤呈黑色，皮肤创面可见脓性分泌物。入院后经抗感染，局部换药，右手创面局部感染控制后，行右手拇食指清创、右手中环指指侧方双叶皮瓣转移、右足踇甲皮瓣游离移植术，术后抗炎、活血、抗凝等治疗。2 术前护理2.1 心理护理情绪影响着神经系统的变化，喜悦、平静使副交感神经兴奋，引起血管扩张，利于术后血运恢复。焦虑、恐惧、紧张、抑郁使交感神经兴奋，致儿茶酚氨增多，引起末梢血管收缩痉挛，使再造指发生血运障碍。患者本身在肉体和精神上都受到严重创伤，思想压力很大，担心再造手指能否成活，脚的负重是否会受到影响；加上医疗费用等忧虑，要求护理人员与患者建立良好的护患关系，加强沟通，提供优质护理服务。术前向患者及家属讲明手术方式，让他了解手术难度、风险和医师技术水平。解除病人的疑惑、顾虑、紧张和恐惧心理，增强治疗信心，积极配合手术。2.2 健康教育解释术前皮肤准备，禁饮食的目的，指导深呼吸，有效咳痰、翻身和肢体运动方法，锻炼床上排便。2.3 必要的术前准备检查供、受区皮肤有无炎症、皮癣和瘢痕。对有炎症、皮癣的病人，一定要治愈后方可手术。注意动脉搏动及静脉充盈情况，超声多普勒测听动脉为术前常规检查，以便准确了解足背动脉、第一跖背动脉类型。禁止在供区血管穿刺、输液，以防血管损伤。术前3天指导病人每日早晚用温水泡洗供、受区皮肤2次，特别是趾甲缝、手指残端污垢要彻底清洗。泡洗后行局部皮肤按摩，使皮肤松弛、柔软，浅静脉扩张，可改善皮肤及血管条件，提高抗感染能力。同时准备消毒床单、烤灯、楔形抬高垫。胃肠道准备，手术前12小时禁食，禁饮8小时。3 术后护理3.1 病室要求病房地面每日用500mg/L的含氯消毒液早晚拖擦一次。每日定时空气消毒一次，并适时开窗通气，保持室内空气清新。室温保持在20 ℃～25 ℃，湿度在50%～60%，再植术后的病人绝对卧床7～10d，应保持舒适协调的体位，避免皮瓣及足趾受压，供区、受区同时抬高，上方放置40W白炽灯局部照射，距离30～40 cm。保持局部恒定温度，防止因温度变化引发血管痉挛。严禁病人及病房其他人员吸烟，以防烟碱致血管痉挛。3.2 术后拇甲瓣血运观察临床血液循环观察的客观指标为：皮肤色泽、张力、毛细血管反应，皮肤温度，以及指端侧切口放血等。术后3天应每小时观察指端血运并做好记录，拇指再造后指体色泽的变化是最容易观察到的客观指标，血运正常表现为颜色红润或接近正常肤色，张力适中，毛细血管充盈时间1～2s，针刺出血活跃、颜色鲜红，经皮氧分压测定血氧饱和度95%以上。再造拇指发生动脉危象时，患指苍白或灰暗，指腹张力及皮温低，较健侧低2 ℃以上，毛细血管充盈时间迟缓或消失，针刺出血迟缓、色暗红或无血液流出，多普勒测听无血流声。发生静脉危象时，患指颜色紫红，张力高、有散在水泡，毛细血管充盈时间快，针刺出血活跃，放血后颜色由暗红变为鲜红。汇报医师，给予处理。此外还密切观察患指肿胀情况，因组织损伤后易发生炎性反应，水肿容易使比较脆弱的浅静脉受压，导致回流障碍，可将患肢用楔形抬高垫抬高10～20 cm利于静脉回流肿胀消退。卧床体位以平卧和健侧卧位为主，避免压迫患肢影响末梢血运。疼痛明显时及时给予止痛药。防止发生因疼痛引起的血管痉挛。足部缝线在术后2周拆线。术后1个月可下地行走，经康复锻炼后均感觉、运动正常，无疼痛及其它不适。3.3 药物反应及观察应用低分子右旋糖酐、肝素、阿司匹林、罂粟碱等药物。低分子右旋糖酐、肝素应用后不良反应主要是引起皮肤黏膜出血。罂粟碱针剂肌肉注射后可引起恶心、呕吐或嗜睡症状。如有发现上述不良反应予停药及时对症处理后其症状消失。3.4 便秘的护理患者绝对卧床7～10天，需防止便秘出现。嘱患者多食水果蔬菜及粗纤维饮食，教会患者床上使用便器，如有便秘发生，可给予顺时针方向按摩小腹部，必要时给予开塞露纳肛或口服果导片，防止便秘后患者下床活动，影响再造指的血运。4 功能锻炼术后4～6周再造指去除克氏针，开始行对指、对掌、屈、伸等功能锻炼，主动、被动相结合，幅度由小到大，次数由少到多，循序渐进，逐渐加大活动量，每天6次，每次30分钟，锻炼的时间和幅度应适度，防止肌腱断裂。再造指刚开始活动时肿胀疼痛较明显，嘱病人继续坚持锻炼，1周后可消肿，疼痛减轻。要求病人使用伤手做捏、握、抓的使用练习，如捏皮球、面团，握棍，拣核桃、火柴杆、花生米、黄豆，拧盖，解纽扣，系鞋带等，然后要求病人生活自理，并协助家庭做适当家务劳动。通过以上的各种环节护理，患者在术后3个月伤手的功能均获得了满意的疗效，能从事正常生活。出院后嘱其定期复诊，并进一步指导功能练习。5 小结足趾甲皮瓣移植再造拇指术后护理要求病房适宜的环境，严密观察，及时预防及处理危象发生，做好患者心理护理，是再造指成活的关键。恢复期系统的功能锻炼使再造指功能得到具体的完善。【参考文献】[1] 魏向丽，席志峰，等，足趾甲皮瓣移植再造拇指术的护理体会[J].中华现代护理学杂志，2009,6（15）。
