先天性唇腭裂修复手术的护理探讨

唇腭裂(Cleft lip and palate，CLP)是口腔颌面部最常见的先天性畸形之一，新生儿的发生率一般为1/1 000-2/1000，不同国家发病率相差很大，在我国达1.82/1000。包括单独的唇裂畸形、单独的腭裂畸形和兼有唇裂与腭裂的畸形。唇腭裂病因复杂，至今尚未完全明确[1]。在不同人群中都有15%-20%的患者有阳性家族史，因此遗传因素被认为在CLP的病因学中占重要的地位[2]。传统上认为由多基因遗传因素造成，与环境诱变因子有重大关系[3]。胚胎早期的外环境，包括病毒感染、化学药物、毒物、放射线、环境污染、缺氧、妊娠反应、营养不良、生育年龄、胎次、胎儿出生季节等均与唇腭裂的发生有关。近年来多主张唇裂修复术在3-6个月的年龄施行，腭裂修复术在12-18个月的年龄施行，以尽早开始语音功能训练和改善喂养困难。亦可在患儿的健康情况和麻醉及手术水平等条件都较良好之时再稍提前。我院是中国民政部和中华慈善总会指定的“国际微笑列车”定点医院，自2002年1月至起开始实施“微笑列车”行动，即免费为徐州地区乃至淮海经济区贫困1　临床资料1.1　一般资料本组患儿共100例，男56例，女44例，其中唇裂65例，腭裂35例，年龄1月～12岁，体重6～25kg。单侧唇裂在患儿6个月前手术，双侧唇裂于6-12个月手术，腭裂则在2-3岁左右手术。1.2　麻醉和手术方法由于小儿多不能很好配合手术，故均采用全身麻醉。患者于全麻下行唇腭裂畸形修复术，取去枕平卧位，在硬腭弓切口形成翻转皮瓣减张缝合;或在唇裂缝隙两侧切口，形成三角瓣或矩形瓣分层缝合。2　结果麻醉和手术均获成功。手术时间55-126min，平均65min;术中出血量55-115ml，平均60ml，切口均I期愈合。无1例并发症发生。住院时间10-12d，平均10d。术后随访6个月，患者均对外形满意。3　护理3.1　手术前护理3.1.1　心理护理由于生理缺陷，唇腭裂患者有时会受到的歧视、嘲讽、讥笑，年龄较大已经有自我意识的患儿会出现自卑感，严重的发展到孤独、抑郁，甚至逐渐形成自我封闭心理。因此，随着唇腭裂序列治疗的不断发展，唇腭裂患者及其家长的精神心理受到越来越多的关注，对他们心理障碍的预防和治疗已成为唇腭裂序列治疗的重要组成部分[4]。根据其生长发育的不同时期的心理特点对唇腭裂患者进行针对性的心理护理是顺利开展手术，取得满意疗效的关键。为配合手术治疗，术前对护理人员进行护理技巧、心理沟通、术后随访和操作技能培训，并根据患者的性格特征和心理状况制订不同的护理计划，及时对患者进行心理疏导。3.1.2　健康教育健康教育旨在帮助家长了解唇腭裂疾病相关知识、治疗康复情况、手术的条件要求及治疗方式、治疗时机选择等。具体如下[5]：畸形程度严重者，可建议接受相应的术前矫形治疗，如配戴鼻模、唇护板等，一般出生后1月内开始行术前矫形治疗、1月左右行唇粘连术、5-6月行唇裂一期手术;18个月左右行腭裂手术。唇裂一期手术对患儿的身体要求是体重6-7kg以上，血红蛋白在10g以上;白细胞在10X109/L以下。如果患儿达到上述标准，且没有其它异常(如感冒、腹泻等)情况即可安排入院治疗。3.1.3　喂养护理唇腭裂解剖上的缺陷，给患儿的喂养带来一定的困难，而患儿的发育及营养状况直接影响手术时机的选择，也是决定手术成功及患儿健康成长的关键因素。因此，合理的喂养，使患儿得到良好的营养，增强机体的抵抗力和对手术的耐受性，促进组织的修复，对患者的全面康复具有特殊的意义。影响唇腭裂患儿喂养的相关因素有[6]：①喂养过程障碍，喂养质量不高;②家长缺乏喂养知识;③)家长感情淡漠;④医务人员缺乏喂养知识和有效指导。护理人员要评估患儿家长的喂养知识、喂养习惯及方法，家庭经济情况等，帮助患儿父母掌握正确的喂养方法，医务人员和患儿双亲一同制订合理的喂养方案，使患儿以良好的体质状态适应手术。患儿入院后，即停止母乳及奶瓶喂养。喂养方式一般采取半坐姿，不要平躺。每次喂奶时间30 min 以内。小于4个月的婴儿，分次喂，中间停，竖起拍肩背。喂奶时乳汁鼻部返流是正常现象，可暂停喂养。对施行唇裂修补术的患儿应从入院开始即指导其家长以汤匙或滴管喂饲流食或母乳，以便患儿术后能适应这种进食方式，并告知家长术后患儿吸吮动作对伤口的危害，如可能导致伤口裂开或感染等，应设法避免。腭裂患儿仍可进普食。3.1.4　术前早期评估对唇腭裂患儿术前进行早期评估，不仅有利于术中及术后护理，在制订治疗计划和全面开展治疗之前，护理人员应与儿科医师、口腔科医师共同完成对患者的评估。评估的标准可根据美国腭裂颅面协会1993 年颁布的一项执行文件，对患者提出包括10 项内容的评估[7]。在国内，周莉等[8]提出符合国人情况的4项评估标准：发育及营养状况;个体畸形情况;发音及听力功能;健康的一般状况。3.1.5　手术前准备麻醉前禁食6h，禁饮4h，必备吸引器，以防误吸，控制气道炎症，肌注阿托品0.02mg/kg或东莨菪碱0.006-0.0072mg/kg。小儿不耐饥饿，关于术前禁食，国外观念认为儿童术前禁固体食物的时限为6h是必要的，但诱导前2-3 h饮用2-5ml/kg液体是“合适的”;国内专业人士认为在幼儿哭闹情况下，可于术前4h进葡萄糖或糖开100-150 ml，以避免因禁食过久而不能耐受手术[9]。新的研究表明[10]，手术前2小时进清液并不增加误吸的危险，建议对≤36个月小儿禁奶和固体食物6小时，禁饮2小时;对≥36个月小儿禁食8小时，禁饮清液2小时。因此，对1岁以内的小患儿应避免禁食时间过长，影响其对手术的耐受能力。术前清洁口腔及口周，根据医嘱给予麻醉前用药，必要时做好输血准备。3.2　手术中护理3.2.1　与麻醉医师的配合唇腭裂手术邻近气道操作，为提高这类手术的安全性，目前多采用气管插管全麻，肌肉松弛药不仅可有助于呼吸管理，而且能松弛口咽部肌肉以利于手术操作。文献报道[11]，与唇腭裂手术相关的麻醉中死亡主要与气道有关，包括困难气管内插管、术中导管意外脱落和术后呼吸道梗阻。要求麻醉医生和麻醉护士要熟悉唇、腭裂修复的手术方式，了解小儿解剖生理特点，完善麻醉监护设备，加强麻醉中管理和术后监护，减少麻醉相关死亡率和麻醉严重并发症，使患者安全度过围手术期。患儿入室后，巡回护士开放静脉，协助麻醉医师全麻插管前的准备、麻醉诱导和气管插管。由于手术中麻醉科医师远离患者头部，不能直接进行呼吸管理，术中损伤、器械压迫舌根、血液和口腔分泌物反流阻塞气道等原因，麻醉中应注意：保持呼吸道通畅，避免缺氧和CO2蓄积，咽腔填塞沙条，预防喉水肿，选择合适的气管导管，严格掌握拔管指征等。巡回护士应协助麻醉医师加强监测，及时处理。手术过程中，巡回护士要保证静脉输液通道通畅，以便及时给药。年龄小的患儿，要注意输液速度，一般与麻醉医师商议，用注射泵精确泵入患儿所需液体，生理需要量及丢失量按公斤体重计算以避免循环超负荷[12]。3.2.2　与手术医师的配合唇裂手术体位：仰卧位，头下垫一头圈固定头部;腭裂手术体位：仰卧位，头向后仰，头部与肩部呈60°角。手术步骤[13]：(1)唇裂手术：消毒面部皮肤及口腔、皮肤亚甲蓝定样、固定舌体、按定样划线切开、止血、做潜行减张剥离、缝合黏膜、切开黏膜和部分肌层，修复红唇、戴唇弓做减张固定;(2)腭裂手术：消毒皮肤及口腔、设计切口，于两侧腭侧离齿槽嵴1-2 mm 处，前起尖牙的腭侧，后及上颌结节，并弯向后外方达舌腭弓外侧，做一侧纵形切口，伸达骨面、剥离腭后孔周围的软组织，凿断翼沟、沿硬腭裂隙边缘剖开，剪断腭腱膜、缝合硬软腭交界处的腭腱膜部的鼻黏膜和软腭及口腔黏膜、填塞碘仿沙条。器械护士应熟悉手术步骤，准确而熟练的完成手术器械配合工作，并与巡回护士及时清点手术用品，保证手术顺利进行。3.3　手术后的护理3.3.1　做好麻醉复苏，预防全麻并发症手术结束后需要将患儿送入麻醉恢复室(RR)进行监测、复苏、并发症的处理，待完全清醒后方可送回普通病房。全身麻醉苏醒期并发症主要有低氧血症、出血、恶心、呕吐、心律失常、躁动、体温异常等，危及生命，因此，对麻醉苏醒期患儿要加强观察、监测和处理。回到病房后去枕平卧，头偏向一侧;及时有效地吸尽分泌物，保持呼吸道通畅，吸氧。密切观察呼吸频率、节律、运动度、对称性，观察皮肤及口唇颜色，积极预防喉水肿，密切观察意识情况及生命体征，行心电监护。对体温升高的患儿，每30min测体温一次，发现异常及时处理，观察术区有无渗血、渗液及肿胀、腭部碘仿纱固定情况，做好护理记录。3.3.2　饮食的护理完全清醒后4h逐渐试进食(温开水、温糖水、温牛奶)，注意观察吞咽反射恢复情况及有无呛咳发生。术后可用汤匙、管、壶等方法进营养丰富的流质。避免过硬、过烫食物。唇裂患儿以汤匙或滴管人工喂养直到拆线后3天，切忌吸吮;腭裂患儿进流食2周后逐渐改半流食。有些患儿因疼痛拒绝进食可指导家长提供患儿喜欢的食物诱发患儿食欲。向家长讲述营养的重要性，提供流食的种类，同时避免过烫过硬的食物。腭裂患者术后10-14d内进流质，以后逐渐改进半流质，1个月后可进普通饮食。3.3.3　伤口护理唇裂伤口手术当日敷料覆盖，次日暴露。食后用0.9%生理盐水清洁，每日酒精棉球消毒，遵医嘱局部涂抹素高捷疗口腔膏、减少伤口局部张力，少哭闹、忌抓挠、禁食奶瓶、禁食硬物、忌碰撞或用唇弓制动。患儿在术前即应剪短指甲，婴幼儿以手帕包裹双手，防止挠抓伤口造成感染或裂开。3.3.4　合理使用抗生素，及时拆线合理使用抗生素预防感染，唇裂术后5-7d拆线。腭裂不必拆线。腭裂手术切口处碘仿纱布4-5d拆除，松弛切口内碘仿纱条术后7-14d抽除。3.3.5　出院指导一期手术后的效果与每个孩子的解剖结构、裂隙形态和严重程度以及局部软组织的多少、个体发育等密切相关。要最终达到令人满意的治疗效果，常常需要经过再次甚至多次手术实现。因此，护士应指导家长认识进行二期修复手术的必要性，促使家长适时地带孩子到医院进行唇、鼻、腭的二期整复。手术可以修复裂隙，但遗留的语音障碍仍是影响病人生活及身心健康的主要原因[14]。因此，出院时护士应嘱其加强语音训练，指导家属采用正确的方法，耐心、细致地对患儿进行语言功能训练，以使其尽快改变腭裂音质;术后1个月即可开始练习唇、舌、腭部肌肉活动。语音治疗通常在腭裂术后3个月左右开始，一次30 min，持续时间大约为半年至一年左右。只要孩子可以配合，年龄越小越好。综上所述，唇腭裂序列治疗不是单纯的手术修复，而是一个包括整形、正畸、语音、护理和心理等多方面内容的系列治疗过程[15]。早期的全面评估、健康教育、心理护理和手术前后的喂养护理及正确的出院指导是护理唇腭裂病人的关键。【参考文献】[1]　宋儒耀，柳春明.唇裂与腭裂的修复[M].第四版 北京：人民卫生出版社，2003：3-26.[2]　朱露颖，伍俊，石冰.唇腭裂易感基因的研究进展[J].口腔医学，2008,28(7)：379-381.[3]　于加友，孙健.唇腭裂发病相关因素研究进展[J].中国实用口腔科杂志，2008,1(3)：172-174.[4]　龚彩霞，熊茂婧，吴敏.唇腭裂患者及其家长的心理特点与心理护理[J].国际口腔医学杂志，2010,37(4)：413-416.[5]　龚彩霞，李盛，范林莉.唇腭裂序列治疗的相关护理及健康教育[J].护士进修杂志，2008,23(5)：449-450.[6]　叶秀恬，李爱英.唇腭裂患儿早期喂养研究进展[J].中国伤残医学，2010,18(5)：169-170.[7]　American cleft palate - 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