小儿先天性髋关节脱位Salter骨盆截骨手术的护理

小儿先天性髋关节脱位(简称髋脱位)指生后或生后不久出现股骨头脱出髋臼，并伴有骨性和软组织发育不良，是小儿比较常见的先天性畸形之一。其发病率，国内为0.39%，女孩较男孩高[1]。先天性髋关节脱位是一种较常见的先天性畸形，其治疗方法随着年龄的增长而异：1岁以内穿连袜套、使用外展架将两髋保持在外展位;1～3岁行手法复位和石膏固定，复位前持续皮牵引2～3周，酌情行股内收肌肌腱切断术;3岁至学龄前，行Salter骨盆截骨术或股骨旋转截骨术;学龄期及成年人行Chiari骨盆内移截骨术。护理需依照相应的治疗方法并结合小儿生理特点进行实施。本文回顾性分析2007年1月—2011年12月我科60例学龄前先天性髋关节脱位患儿行Salter截骨手术的临床资料，总结护理经验。1　临床资料本组60例先天性髋关节脱位患儿。其中女48例，男12例;年龄最小3岁，最大6岁，平均4.5岁。左侧髋脱位18例，右侧髋脱位20例，双侧髋脱位22例。临床表现：单侧髋脱位患儿术前跛行，双下肢不等长;双侧髋脱位患儿鸭态步态，双下肢基本等长。术前可以在臀部摸到脱出的股骨头，发育差，股骨颈短，大转子上移明显，髋臼指数260-450，平均320。Shenton线不连续。60例患儿均在气管插管全麻下行Salter截骨手术，麻醉和手术顺利，无意外发生。术后2周创口一期愈合，6周拆除石膏后，无感染、压疮和深静脉血栓及肢体坏死，截骨完全愈合。2　护理2.1　术前护理2.1.1　心理护理：由于患儿年龄小，自控能力差，因为住院离开家庭及父母，看见医院陌生的环境和身穿白色制服的医生护士产生一种恐惧心理，甚至心理创伤，出现“心理应激反应”[2]。常常表现出精神紧张，哭闹不安，夜间失眠多梦等不良情绪变化。病区护士可利用儿童读物、听音乐、讲故事等言语交流来减轻患儿压力，取得患儿和家长的理解和配合，调动治疗的主动性和积极性。麻醉科医生和手术室护士术前访视是必不可少的，了解患儿的心理状态，可以和小儿建立感情，取得信任，介绍手术室设备、麻醉机、面罩、现代麻醉技术等，消除其恐惧心理，减少焦虑、抑郁、夜梦及其它行为改变并熟悉病例资料。测量患儿体重，为全麻用药提供准确依据。本组患儿麻醉前检诊ASA(美国麻醉医师协会手术前病情分级)Ⅰ-Ⅱ级[3]。2.1.2　术前准备：术前对手术野(即臀部、腰部及下肢至膝关节以下10cm)进行剃毛、除垢工作，并剪趾甲。术前1天用碘伏消毒后，用清洁包布包裹，术日再次消毒术野，清洁会阴部。应向家长讲明空腹的重要性。近年研究表明[4]：小儿禁食时间超过12小时可发生低血糖并有代谢性酸中毒倾向，而且小儿胃内液体排空快，进液体后1/2在11分钟内自胃排出，2小时内其余液体可自胃排出，故主张适当缩短麻醉前禁食禁饮时间。3岁以上的小儿术前8h禁固体食物和牛奶，3h禁饮糖水和果汁。术前使用抗胆碱药和镇静药。2.1.3　骨牵引的护理：术前必须充分牵引，充分牵引可使髋关节周围挛缩的软组织得到松弛，便于术中复位，必要时切断内收肌。Salter骨盆截骨术前须行股骨髁上牵引1-2周，牵引的重量为体重的1/6-1/7，床脚垫高，祛码要距地面10cm，牵引绳应与肢体负重力线在同一条直线上[5]。牵引中保持钢针、针眼部位干燥，用75%乙醇滴针孔，每日2次，预防感染。牵引过程中保持牵引装置的稳定、安全、有效，牵引时要注意观察牵引针与周围皮肤有无红肿、皮疹。如有渗出应及时更换敷料，保持牵引针眼的清洁、干燥。2.2　术后护理2.2.1　全麻术后护理：手术麻醉结束后，患儿的呼吸功能渐渐恢复，应送麻醉恢复室(RR)监护，做好返流、误吸、呼吸道梗阻、通气不足、低氧血症、心律失常、体温异常(小儿高热惊厥与低体温)等全麻并发症的处理。待患儿完全清醒，充分清理呼吸道分泌物，拔除气管导管由麻醉医生护送回病房。患儿返回病房后，应去枕平卧，将头偏向一侧;氧气吸入，专人护理，行心电监护，严密观察T、P、R、BP的变化。观察输血输液情况，小儿速度不宜过快。观察肢端的颜色、温度、感觉，趾端血循环及活动情况，观察刀口处有无渗血，发现异常及时通知手术医师处理。2.2.2　石膏外固定的护理：术后一般行髋人字石膏外固定于“外展内旋位”6-8周，应妥善保护好患肢，制动体位，禁止患肢屈曲。石膏干后，应抬高患肢15～30°，以利于静脉回流，防止肢体肿胀。为防止石膏变形，患肢应使用保护架。石膏的松紧度应适宜，与皮肤容纳1个手指空隙即可。在固定期间，要注意保持石膏清洁干燥，以防被大小便污染。密切观察被固定肢体的末梢血循环、皮肤颜色和皮肤温度，若出现趾端苍白发紫，或是肢端冰冷等血液循环障碍情况，要及时与主诊医生联系。术后髋人字石膏固定6-8周，不可过早的负重下地，应防止患肢过度内旋，避免髋关节后脱位或因头臼压力增大引发股骨头缺血性坏死[6]。2.2.4　保持会阴部清洁，预防压疮：每次大小便后用温水擦洗会阴部，防止大小便污染石膏。小儿皮肤娇嫩，石膏固定的时间较长，应防止骶尾部及石膏边缘部位的褥疮发生。定期进行皮肤检查与护理是预防压疮的基础，保持皮肤的清洁干燥，定时为患儿翻身，对受压部位皮肤应避免局部用力按摩，避免加重对局部毛细血管的损伤。同时对家属进行健康教育，消除可能的危险因素，减少压疮的发生[7]。2.2.5　疼痛护理：病人自控镇痛PCA(Patient Controlled Analgesia)已经广泛应用于小儿术后疼痛治疗，目前认为“能够理解疼痛时推压病人自控镇痛按钮这一概念”的儿童均可以使用PCA，通常年龄低限是7岁。考虑到本组患儿由于小儿在认知问题上差异性较大，对疼痛感较强的患儿采用护士控制镇痛(NCA，Nurse Controlled Analgesia)，采用吗啡剂量20μg/kg/h[8]。虽然用药剂量不大，仍需密切观察呼吸功能，防止呼吸抑制。除手术后疼痛外，有些治疗手段也是有创的，致痛的，令患儿痛苦害怕，护士应充分认识到疾病治疗过程对患儿的影响，安全执行各项护理操作，采取有效措施防止和减轻小儿的创伤和疼痛。2.2.6　饮食护理：全麻清醒6h后给予流质、半流质饮食，如稀饭、面条等。忌牛奶及不易消化食物，以防引起肠胀气及急性胃扩张。小儿胃肠功能较弱，加之手术创伤、麻醉应激、长期卧床，抑制了胃肠蠕动功能，食欲降低，因此，应指导家长鼓励患儿进食[5]。3d后待胃肠功能恢复，可给高营养易消化食物，多食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。营养增加对刀口生长和褥疮防治都有好处。2.2.7　功能锻炼：术后应用抗生素，防止感染。术后2天拔除负压引流，2周拔除固定股骨头的克氏针，6-8周拆除石膏，开始不负重关节锻炼，3月后持重行走。由于手术不同程度的损伤髋臼和骨头软骨面，以及修整关节囊、松解髋周软组织的损伤和修复过程中的组织增生机化粘连，都会造成髋关节功能障碍，甚至关节僵硬[9] 。因此，早期有计划地进行髋关节运动，结合物理疗法对髋关节功能的恢复是十分必要的。可自麻醉清醒后即进行踝趾关节活动，术后3d可用超短波等对患肢进行理疗，以促进局部炎症吸收。术后6周拆除石膏后，开始在床上锻炼髋、膝关节，防止关节僵硬。患儿可在床上爬、坐，但是不允许站立。可以使用CPM机被动康复训练10天。8周后指导患儿主动功能锻炼，循序渐进指导患儿练习外展、外旋、内收、内旋，直到下蹲运动，使髋关节功能恢复到最佳状态。第4个月起可行空蹬自行车活动，半年后复查 X线片示髋关节正常后逐渐负重行走。3　出院指导正确的术后分期功能锻炼能使患儿最早最大限度地恢复患肢的功能，达到预期目标。尤其是术后2周患儿拆线，家属多因考虑经济问题，要求出院回家休养，让家属重视协助患儿正确地进行分期功能锻炼显得尤为重要。在功能锻炼过程当中要求动作轻柔、到位，循序渐进，从而顺利达到预期目标。患儿在出院途中及家中，均仰卧于硬床板上，保持患肢外展内旋位。4　讨论Salter骨盆截骨术主要是通过髋关节脱位的清理，适当或完全地松解内侧关节囊，清除髋臼内侧的充填物，然后回纳股骨头进入髋臼。为髋关节的发育塑型提供良好的生物学环境[10]。术前心理护理， 骨牵引的护理，术前准备，术后全麻苏醒期护理、石膏外固定护理及分期功能锻炼是保证手术成功，提高治疗效果的关键。【参考文献】[1]　胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：1115.[2]　周郁秋.护理心理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2007：68-71.[3]　吴在德.吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2010：65-66.[4]　庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2004：1419-1420.[5]　何立宏，李存孝，王燕.儿童先天性髓关节脱位Salter截骨围手术期康复护理[J].护士进修杂志，2007,22(4)：339-341.[6]　温煦，陈庆真，高辉，等. Salter髂骨截骨术治疗先天性髋关节脱位的临床分析[J].赣南医学院学报，2008,28(6)：863.[7]　南登崑.康复医学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2010：276-277.[8]　徐启明.临床麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2009：315.[9]　张颖，李晶晶.较大儿童先天性髋脱位的综合治疗体会[J].中国矫行外科杂志，2001,1：30.[10]　雷学锋. Salter骨盆截骨术治疗儿童发育性髋关节脱位[J].济宁医学院学报，2006,29(2)：60-61.