骨科糖尿病患者围手术期的处理

随着人民生活水平的提高、中国人口老龄化加速,骨科糖尿病患者尤其是老年骨科糖尿病患者的数量也日益增大。Glynn等认为血糖长期高于14,0mmoL/L为长期高血糖,老年人自身免疫能力差,而长期高血糖有利于细菌生长;白细胞吞噬性减弱导致患者抗感染能力及组织修复愈合能力较差;高血糖干扰自细胞趋化性、调理性和吞噬作用[3-4],使老年人易感染,糖尿病还可以引起糖、脂肪、蛋白质的代谢紊乱、骨质疏松、糖尿病性关节病等使老年人更易骨折[5]。骨科患者通常放置内置物,如:髋、膝关节假体置换、脊柱钉棒螺钉内固定系统等,如患者发生感染,将导致切开愈合延迟、骨折不愈合等不良后果,严重者需要翻修、截肢甚至死亡。因此,骨科围手术期中合并糖尿病患者的血糖控制与血糖监测十分重要。

1术前准备

1.1诊断标准 入院后常规询问是否有糖尿病史,对所有患者进行心电图、胸片、血常规、生化、凝血象、免疫组合等术前风险评估。一旦发现高血糖患者,必须监测空腹血糖、糖化血红蛋白、口服葡萄糖耐量实验(oG"测试)[6],2010年美国糖尿病协会(ADA)认为当空腹血糖)70mmL、糖化血红蛋白HbA1c≥65%、随机血糖)111mmol/L,即可确诊。如果空腹血浆葡萄糖水平(FPG)或2h空腹血糖(2hPG)处于临界值水平,则必须做O㈩"或复查,如FPG≥70mmoL/L,重复一次结果相同即可诊断为糖尿病。在诊断糖尿病患者时应注意排除创伤、疼痛、大出血及惊吓所致出现的应激性高血糖,19∞年WHO公布的诊断标准中:应激患者空腹血糖≥70mmoL/L(1“mg/dl),2次以上随机血糖≥111mmol/L(200mg/dl)即可诊断为应激性高血糖。应激性高血糖与糖尿病诊断上相似,王建等[7]认为应激性高血糖与糖尿病患者HbAlc的水平具有统计学差异,HbA1c可作为两者之间的鉴别。黄冬云等[8]认为HbA1c水平测定能够区分住院患者血糖升高是应激性高血糖还是新诊断的糖尿病。

1.2药物及治疗方案一旦确诊糖尿病应进行饮食、教育、运动及心理指导,目前降糖药物有:①口服药物:促胰岛素分泌剂(磺脲类、格列奈类、DPP-Ⅵ抑制剂)和非促胰岛素分泌剂(双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂)。磺脲类、格列奈类药物直接刺激胰岛素分泌;DPP-Ⅵ抑制剂通过减少体内GLP-I的分解而增加GLP-1,增加胰岛素分泌的作用;噻唑烷二酮类药物可改善胰岛素抵抗;双胍类药物主要减少肝脏葡萄糖的输出;α-糖苷酶抑制剂主要延缓碳水化合物在肠道内的吸收。二甲双胍能较好地控制血糖且发生低血糖概率低,故二甲双胍为2型糖尿病(2-DM)首选口服药物。②胰岛素:胰岛素按起效时间分为超短效胰岛素(优泌乐、诺和锐等)、短效胰岛素(诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R等)、中效胰岛素(诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N)、长效胰岛素(鱼精蛋白锌胰岛素、来得时、诺和平等)、预混胰岛素(如诺和灵ROR)。1型糖尿病(1-DM)或2-DM口服药物失效、禁忌、围手术期、感染、妊娠时选用胰岛素。美国ADA2011年指南建议:血糖持续升高超过10mm。l/L应采用胰岛素治疗。王建华[9]等普遍认为术前3d改口服降糖药为胰岛素治疗。术前糖尿病患者血糖应控制在如何较低水平,至今没有一个统一的标准。国内有学者[⑽]认为在创伤骨科急诊手术中尽量将手术安排在血糖为111mmol/L以下;可用生理盐水5Clll d配胰岛素20U静脉滴注,使血糖控制在12mm。l/L以下;另有学者[11]认为血糖控制在8~10mmol/L,尿糖(±~+),血酮体阴性,无代谢性酸中毒表现即可手术。同时合并高血压的慢性糖尿病患者术前血压需控制在⒕0/⒇mmHg。还有学者认为老年糖尿病髋部骨折患者术前4~6d停用口服降糖药,改为皮下注射普通胰岛素;而吴景明等[3]认为术前3~7d停用口服降糖药,改用正规胰岛素治疗。采用诺和灵或优泌林分别于三餐前、睡前皮下注射,使空腹血糖控制在(7.1±1.2)mmol/L,尿糖,尿酮阴性。在胰岛素治疗方面有学者[14]认为甘精胰岛素联合门冬胰岛素治疗2-DM更安全、经济、可靠。另有学者认为胰岛素泵持续皮下输注(comilltlous mbCtltane-US hqtl-hn infLl凶cln,CsII)较多次皮下注射胰岛素(MsII)能更快、更有效地控制高血糖,使切口感染率、低血糖发生率更低[16]。

2术中准备

巫智强等[17]认为患者术前需禁食,术前应停止皮下胰岛素注射,人手术室前检查血糖,必要时予以5%葡萄糖溶液乃0lll配4U胰岛素补充能量;尽量选择腰麻、硬膜外等对患者血糖波动影响较小的麻醉方式。郭勇等[18]认为全麻手术时应监测血糖警惕低血糖休克或高血糖昏迷,大手术在输血或其他液体时建立第2条输液通道,输注葡萄糖加胰岛素使血糖保持在7~12mmol/L,尿糖在之间。同时适当使用抗生素以预防感染。手术尽量选择简单、有效的手术方式,术中定期检测血糖避免低血糖及酮症昏迷至关重要。

3术后处理

3.1术后血糖控制骨科糖尿病患者经手术治疗后常规进行手术后禁食水6h,黄文江等[2]认为术后继续使用胰岛素控制血糖,使血糖维持在7~1l mmol/L相对高位较为安全,当血糖或尿糖达到正常时,及时过渡到正规的糖尿病治疗。冯建中等[9]认为术后2周血糖<7.8mmol/L有利于切口愈合,继续使用术前胰岛素方案并加强监测,术后5~7d根据病情酌情减少胰岛素用量,恢复口服降糖药,逐渐过渡到患者术前糖尿病的治疗。马洪亮等[20]认为术后沿用术前胰岛素用量,定期检测血糖、尿酮避免高血糖、低血糖等并发症的发生。糖尿病患者易感,国内学者均普遍认为术后应予以抗生素预防感染。

3.2术后糖尿病并发症处理糖尿病患者围手术期并发症的处理:老年糖尿病患者围手术期还应密切关注患者全身状态,避免糖尿病并发症的发生、发展,老年患者通常合并重要脏器如心脑血管等疾病,修焕娟等[20]认为术前常规进行风险评估,必要时请内科等相关科室会诊评定风险,重要脏器如肾功能不佳者因胰岛素代谢产物排除不畅应减少胰岛素用量,保持身体、切口干燥清洁等预防感染。郭灵霞等[22]认为指导患者功能锻炼,实施电刺激促进血液回流,抗凝及预防深静脉血栓形成。

对于低血糖者(<4mmoL/L)临时补充碳水化合物或予以糖水静滴,监测血糖待血糖平稳,必要时调整胰岛素用量预防低血糖再次发生。对于高血糖应在适当扩容下静滴胰岛素,保持血糖平稳适当下降,避免血糖降低后出现低血糖反应。

4我科糖尿病患者控制血糖经验

患者人院后积极完善相关检查,经生化及O⑶T实验确诊糖尿病患者,监测五点血糖后予以降糖方案;又寸于空腹血糖及三餐后血糖较低者首选二甲双胍(0.5~05g,口服,3次/d),其降糖效果明确而出现低血糖反应少;对于空腹血糖及三餐后血糖较高者选用二甲双胍(0,5g,口服,3次/d)加胰岛素控制血糖(一般起始剂量选用02U/kg,早、中、晚分别用8、8、6U胰岛素,餐前30min皮下注射),胰岛素可以随血糖情况2~4U适当调节,使术前血糖控制在8~10mmoL/L,对于上述情况仍不能良好控制血糖者,予以来得时+正规胰岛素控制血糖,我科因仅监测5点血糖,不能及时反映黎明时患者血糖情况,为避免晨时血糖波动较大(黎明现象或苏木杰氏现象),选用来得时长效胰岛素为基础胰岛素,选用正规胰岛素30min餐前皮下注射避免餐后高血糖,同时根据五点血糖结果调整正规胰岛素及来得时使用量。做到术前3d即将口服降糖药改为胰岛素控制血糖,空腹及餐后血糖(8.0mmol//L。老年糖尿病患者骨科围手术期处理是一个综合性过程,同时还应予以营养支持、适当补液、加强营养、功能锻炼。

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