TIPS术治疗肝硬化门脉高压症患者围手术期护理

经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intra-hepaticPortosystemic stent shunt,TIPS)是治疗肝硬化门脉高压症尤其是伴有食道胃底曲张静脉破裂所致的上消化道出血患者的有效方法。该方法微创、安全、并发症少，能有效降 低门脉压，患者易于接受，临床疗效肯定[1]。2000年2月~2011年2月我院对320例肝硬化门脉高压症患者行TIPS术治疗，经对TIPS术围手 术期患者采取积极有效的治疗和护理措施，取得了满意效果。现将护理体会报告如下。1资料与方法1.1临床资料本组320例均为肝硬化门脉 高压患者，其中，男性248例，女性72例，年龄23~80(平均49.6±12.6)岁。乙肝后肝硬化186例，丙肝后肝硬化12例，乙肝合并血吸虫肝 硬化19例，乙肝合并酒精肝硬化64例，酒精肝硬化29例，不明原因肝硬化10例。320例患者中，有明显脾功能亢进者246例，食道静脉重度曲张230 例，食道重度伴胃底中到重度静脉曲张70例。175例经内科药物治疗后仍反复出血;62例经内镜下套扎和/或注射硬化剂治疗仍反复出血;32例曾作过脾切 术及门奇断流术;26例初次大出血行急诊TIPS;16例合并肝肾综合症。48例大量腹水，35例中量腹水，其中顽固性腹水45例(5例右侧大量胸水)。 肝功能分级：Child-Pugh A级75例，B级203例，C级42例。1.2方法[2]建立右侧颈内静脉入路，参照增强CT及肝静脉、门脉 系统三维重建图片或间接门脉造影，选右肝静脉或肝段下腔静脉为穿刺出发点，穿刺门静脉的左支或右支，当证实穿到门脉分支后，正、侧位直接门脉造影，测压， 用弹簧钢圈，明胶海棉等栓塞胃冠状静脉，选择不同内径的球囊扩张分流道，我们一般选用8mm/60mm耐高压球囊，根据分流道的长短，置入10mm /60mm~80mm金属支架，再正、侧位造影，测压。结束手术，保留颈内静脉通道通畅，穿刺点覆盖敷贴，平车送患者回病房。2结果本组 320例患者中，318例成功置入支架，建立有效分流通道。1例腹腔出血死亡，1例门脉破损，外科行门脉修补。术后3例发生穿刺处出血;55例发生肝性脑 病;5例患者因大量腹水穿破肝包膜引起腹腔出血;3例胆道损伤致消化道出血，以上所有患者经对症治疗恢复良好。住院时间10~18d，平均15d。术后复 查胃镜、B超或CT，结果显示分流道通畅，随访3~15个月，患者临床症状明显改善，有效缓解了门脉高压症，胸腹水消退或明显减少，食道胃底静脉曲张消失 或明显减轻，绝大多数患者的肝功能无明显影响。3护理3.1术前护理3.1.1术前准备术前常规检查三大常规、肝肾功能、出凝血时间、凝血酶原活动度，查血型，做交叉配血试验，备血;行心电图、胸片、B超、CT或MRI等影像检查;术前做碘过敏试验，双侧颈部备皮，常规使用抗生素，建立颈内深静脉通道，安置留置针。3.1.2 心理护理TIPS手术在放射科导管室完成，做好患者的心理护理是手术成功的前提。由于肝硬化患者病程长，反复多次住院，体质差，经济负担重，既往治疗效果 不理想，加之对TIPS技术认识不够，担心手术失败，患者往往出现焦虑、恐惧心理，因此，术前应针对患者情况实施系统化的心理护理干预，护士应主动给予患 者安慰、鼓励,并表示理解,从认识、感觉、情绪等方面调动患者的主观能动性,有效减轻患者术前的负性情绪,使患者能很好地配合手术,以最佳心态接受手术, 以利于患者术后恢复[3]。3.2术中护理3.2.1介绍血管介入室环境血管介入室的许多电子设备、仪器，以及各种抢救设备及工作人员穿着手术衣、防护铅衣、铅围脖，戴着铅眼镜，常使患者恐惧不安。为此医护人员应热情、和蔼地接待患者，并介绍医护人员情况和各种仪器等，使患者熟悉并接受导管室。3.2.2 心理护理医护人员应主动向患者介绍手术进程，让患者心中有数,并安慰鼓励患者，增强患者的自信心，提高其耐受力，使其积极配合手术实施。术中在进行门静脉 穿刺和肝实质内通道扩张时病人会出现较剧烈的疼痛，护士应采取不同的交流方式，热情与患者交谈，如轻握患者的手，分散患者的注意力;必要时经静脉注入杜冷 丁50~100mg，以减轻疼痛，缓解心理压力和紧张情绪。3.2.3密切观察病情变化术中密切观察病情变化，及时正确处理异常情况，对手术成功非常重要。患者被送到血管介入室后护士应立即连接好各种监护仪，严密观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度的变化，并做好记录，建立静脉通道; 将备好的抢救药物、仪器再次检查以备急用。3.3术后护理3.3.1 严密观察生命体征及病情变化术后严密观察患者病情变化,并作好记录。对术中行间接门脉造影的患者，术后平卧24h，穿刺处用弹力绷带包扎固定24h，观察 穿刺部位局部有无渗血、肿胀，以及皮肤颜色、肢体温度、痛觉、末梢循环等有无改变,如有异常,应报告医生及时处理。本组有3例发生股动脉穿刺处出血，经对 症治疗后好转。3.3.2饮食护理术后第1d嘱患者多饮水，促进造影剂排出。及时指导患者进食，术后1周给予清淡易消化的流质饮食，以低盐、低蛋白为宜，忌粗糙、过于辛辣食物，禁烟酒，避免受凉感冒。3.3.3 应用抗凝剂的护理TIPS患者术后为保持人工通道的通畅，预防分流道内血栓形成，抗凝剂治疗是非常重要的[4]。本组所有患者术后连续3d使用低分子肝素 钠静脉维持泵入,用药期间根据患者的出凝血时间、血小板计数及患者的自觉症状，护士应注意观察不良反应，严格掌握用量及静脉泵入速度，早期主要表现为出凝 血时间异常、血小板异常、皮肤黏膜瘀血(斑)、牙龈出血、穿刺部位出血等。异常时立即报告医生调整肝素用量，使用3d后改为口服药，如阿司匹林、潘生丁、 华法林，连续服用至少12个月。在抗凝治疗期间，向患者说明规律服用抗凝剂的重要性。3.3.4并发症的观察与护理(1)肝性脑病的观察与护理： 有文献报道[5-6]：TIPS术后肝性脑病或肝性脑病加重的发生率5%~35%，这与患者肝功能、术前已存在的隐性肝性脑病、支架直径及安置角度，术后 患者的饮食、大便情况等密切相关。本组TIPS术后55例发生肝性脑病，占17.3%，遵医嘱给予食醋灌肠，减少氨的生成，保持大便通畅，经积极对症治疗 后好转。(2)分流道狭窄和闭塞的观察与护理：支架狭窄和闭塞是TIPS术后中远期的主要并发症，文献报道[7]：早期应用裸支架，术后1、2、5年支架 再狭窄率分别为50%~64%，33%~70%，60%~85%。本组病例累计分流道狭窄发生率6个月为12%，12个月为27%。如果一旦出现狭窄和闭 塞应该高度重视，行动态超声监测，经B超证实支架血流受堵或支架不畅，应重新球囊扩张或置入支架。(3)出血观察与护理：术后腹腔出血及消化道再出血是 TIPS术后最严重的并发症，因此，术后应观察患者腹部情况，准确记录大便颜色、性质和量,观察有无早期出血症状,发现异常,立即告知医生。本组有5例患 者因大量腹水，穿破肝包膜引起腹腔出血，3例胆道损伤致消化道出血。以上8例患者由于发现及时，给予积极对症处理和治疗症状好转。3.4出院指导 TIPS治疗患者出院时健康教育非常重要，告诉患者注意劳逸结合，生活要有规律，养成良好的饮食习惯，不暴饮暴食和进大量高蛋白饮食，饮食宜清淡易消化， 禁烟酒、刺激性食物，保持大便通畅。坚持服用抗凝剂，定期复查凝血功能，根据凝血时间调节用量及改换药物，3个月行肝功能，胃镜、B超或CT检 查，9~12月作超声造影了解支架功能状况，发现异常及时处理。【参考文献】[1]秦建平,蒋明德,曾维政,等.经颈内静脉肝内门体分流术治疗肝硬化门脉高压症56例[J].世界华人消化杂志,2006,14(14):1420-1424.

[2]秦建平,蒋明德,徐辉,等.双介入治疗肝硬化门脉高压和脾功能亢进证[J].胃肠病学和肝病学杂志,2008,17(2):145-147.

[3]庞玉玲，秦建平,姚欣,等. 经颈内静脉肝内门体分流术治疗肝硬化门脉高压症患者的护理[J].中华现代护理杂志,2010,16(28):3400-3401.

[4]龚丽娟,任永强,胡大荣,等.经门静脉肝内门体支架分流术治疗食管曲张破裂出血的观察与护理[J].现代护理,2005,11(11):894-895.

[5]Rosch J,Keller FS.Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt :present status，comparison with endoscopic therapy and shunt surgery，and future prospectives [J].World J Surg,2001,25:337-346.

[6]Ripamonti R，Ferral H，Alonzo M，et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt-related complications and practical solutions[J]. Semin Intervent Radiol,2006,23:165-176.

[7]滕皋军,徐克.TIPS再狭窄的研究现状和进展[J].介入放射学杂志,2005,14(1):87-91.