颅内动脉瘤夹闭术围手术期的护理
发表时间：2014-05-08 浏览次数：644次
颅内动脉瘤是比较常见的颅内血管性病变，动脉瘤一旦破裂以后多以蛛网膜下腔出血(SAH)为主要临床表现，病死率高，10%～15%的患者在发病48h内可以发生血管痉挛[1]，20%～30%患者的动脉瘤在30d内会再次发生破裂出血，70%以上再出血的患者将会死亡，这些数据表明蛛网膜下腔出血患者常受到两个严重威胁：再次出血和脑血管痉挛。针对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的围手术期常见主要问题，我院采取积极的应对护理措施以减少再出血和脑血管痉挛的发生，获得较好的疗效，现报告如下。
1 临床资料
选择2010年1月～2012年1月收治的30患者，其中男12例，女18例，年龄36～72岁，平均(46±8)岁。所有病例均经颅脑CT扫描检查，入院后3d内行数字减影血管造影。后交通动脉瘤10例，前交通动脉瘤13例，大脑中动脉动脉瘤6例，颈内动脉分叉部动脉瘤1例。
2 护理
2.1 术前护理重点：防止再出血及防治脑血管痉挛，止血药物、脑血管痉挛药物应用及症状护理的相关护理内容。①患者入院后严密观察病情：持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、心率等指标。观察患者意识、瞳孔、头痛、呕吐、肢体活动、抽搐等情况的变化，详细做好各项护理记录。②绝对卧床休息，保持头高体位：一般将患者头部抬高15°[2]，避免行不必要的搬动及检查，减少探视，保持室内空气安静、清洁。③ 脑血管痉挛是患者死亡和致残的主要因素[3]，会发生在蛛网膜下腔出血的任何时间，如果患者病情由稳定突然转入恶化，出现意识障碍、失语、偏瘫等症状，应警惕有血管痉挛的可能性，及时通知医生，采取应对措施。使用钙拮抗剂过程中需注意观察尼莫地平泵入速度，防止血压过高或过低，应保持血压低于正常值的10%～20%;原发性高血压患者则需要使收缩压保持在低于原血压水平的30%～35%范围，或将收缩压控制在150～170mmHg[4](1mmHg=0.1333kPa)。④护理过程中告知患者或家属长期卧床肠蠕动减弱容易引起便秘，排便时用力，可能导致再出血的发生。要多饮水，多食新鲜蔬水果，避免大便干燥，必要时用缓泻剂。为了预防压疮发生，至少要协助患者每2小时翻身一次，翻身时注意不宜取过伸、过屈或过度转头等动作，以免影响脑部血液供应[5]。⑤剧烈头痛是蛛网膜下腔出血患者最早最突出的临床表现之一[6]。不能忍受时给予适量的止痛剂和镇静剂，合理应用脱水药物，减轻脑水肿，减轻患者不适感，使患者在短时间内好转。⑥由于蛛网膜下腔出血发病突然，患者及家属存在不同程度的心理压力。在治疗的过程中，要注意加强与患者及家属的沟通，改变患者恐惧焦虑及悲观心理，正确引导患者，告知疾病的严重性，讲解临床真实病例。术前1d与手术室护士要进行提前沟通术前访视内容，针对不同层次患者进行合适的个体化访视，减少或避免各种能引起动脉瘤破裂的诱因。
2.2 术后重点在于应用扩容、升压血液释疗法(3H疗法)的护理以及预防术后卧床并发症。
2.2.1 3H疗法是公认的治疗方法之一[7]，但该疗法可以加重脑水肿发生，在治疗过程要严格检测中心静脉压，一般控制在8～250pxH2O左右，通过输入胶体或晶体使患者达到一个正常或略偏高的血容量，达到稀释血液的目的，充分保证足够脑灌注，不至于发生脑血管痉挛，脑梗死。
2.2.2 确保患者卧床休息：病情允许的情况下，尽可能早期下床活动。卧床期间须密切观察患者的呼吸情况，指导患者正确的呼吸及咳嗽，行雾化吸入，翻身叩背，用排痰机行深部机械排痰，防止坠积性肺炎发生，必要时给以吸痰。有尿管者注意保持尿管通畅，防止逆流，间断放尿，早日拔出尿管。肌力差者，协助功能锻炼。应用空气波治疗仪，2次/d行下肢的气压治疗，预防下肢静脉栓塞的形成。
3 结果
由于对患者实施了周密的全程护理，取得了较好的效果，围手术期患者未发生一例再出血;脑血管痉挛发生6例，发生率13%。痊愈25例，肢体功能障碍3例，植物生存1例，死亡1例;并发肺部感染2例，治愈1例;脑梗死2例;术中去骨瓣减压2例。患者均痊愈。
4 讨论
颅内动脉瘤未破裂前大多无临床症状和体征，所以大多数患者有症状入院就诊时都是在第一次出血以后。随着动脉瘤破裂次数增加，致残率和病死率也大大增加，有文献报道再次出血和脑血管痉挛的病死率是SAH直接病死率的2倍[8]。因此，一旦确诊，应立即治疗。在围手术期间有再次出血和脑血管痉挛导致死亡或病残的危险[9]，如何避免以上情况发生与护理工作的质量好坏有着直接的关系。
通过采取积极的认识、预防和处理，护理工作由被动转为主动，在护理患者过程中对可能发生的各种情况作了预见性的准备，缩短了救治时间，减少了动脉瘤破裂再出血的几率，预防与控制了脑血管痉挛的发生，有效地降低了各种并发症的发生，改善了患者预后，提高了患者及家属的满意度。
5 参考文献
[1] 王任直.尤曼斯神经外科学[M].第5版.人民卫生出版社，2009：1421-1493.
[2] 阮志娟.蛛网膜下腔出血患者头痛的护理体会[J].中外医学研究，2012，10(12)：86.
[3] 黄朝觉，黄 玮.显微手术治疗颅内前循环动脉瘤79例临床分析[J].中外医学研究，2012，10(11)：114.
[4] 张摇群，缪建平.动脉瘤性蛛网膜下隙出血患者继发重度脑血管痉挛相关因素及护理干预[J].中国实用护理杂志，2007，23(11)：25.
[5] 王瑞利，范波胜，王艳兰，等.脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血的护理[J].中国误诊学杂志，2006，6(10)：2005.
[6] 吴中秋，林 成，李 娜.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛治疗的新进展[J].临床荟萃，2006，21(8)：601.[7] 陈 娅.蛛网膜下腔出血的常见主要护理问题及对策[J].医学临床研究，2008，25(1)：189.
[收稿日期：2013-09-01 编校：王丽娜]
