42例PICC并发症原因分析及护理对策
发表时间：2014-05-07 浏览次数：702次
对于肿瘤患者，经外周穿刺中心静脉置管(PICC)，已成为化疗输液的安全通道，不但减少了静脉穿刺带来的痛苦，而且有效地预防了化疗药物导致的外周静脉炎和输液渗漏性损伤的发生。但PICC在使用过程中如管理不当，常易出现与导管相关的局部感染，皮肤过敏性的改变，堵管等问题，影响患者的后续治疗。2011年6月～2012年12月，我院肿瘤科共有730例患者应用PICC，本文将其中42例PICC并发症的形成原因及护理对策进行总结，现报告如下。
1 临床资料
我院肿瘤科2011年6月～2012年12月，共行PICC置管730例，男410例，女320例，年龄7～78岁。其中702例为一次置管成功，导管置入贵要静脉496例，肘正中静脉234例。导管留置时间为49～360d。其中有42例PICC留置期间发生导管相关性局部感染、皮肤过敏样改变、堵管，通过认真细致的观察和针对性地加强护理，症状均得以改善，现将护理体会报告如下。
2 护理问题及对策
2.1 导管相关性局部感染：相关因素：未注意手卫生;置管过程中无菌操作不严;穿刺点有创固定造成皮肤破损，细菌侵入;穿刺点换药，更换贴膜的操作方法不当;导管留置时间延长;患者自身抵抗力下降或合并有糖尿病、低蛋白血症等都是引起导管感染的主要因素。表现为穿刺局部皮肤红肿、有触痛或伴有脓性分泌物。
护理对策：预防导管感染的关键是插管和使用过程中严格无菌操作及局部定期换药。有研究显示表皮葡萄球菌是引起静脉导管感染最常见的原因[1]。医护人员的手是医院感染的主要传播途径，即使是测量生命体征这类看似“清洁”的操作及接触患者房间的物体都可使医护人员的手被表皮葡萄球菌感染。因此接触患者导管前后都应洗手，强化导管维护中的无菌操作，每次使用前接头处用乙醇严格消毒，肝素帽每3～5天更换1次，正压接头每周更换1次。患者穿刺点红肿、痛并有脓性分泌物，范围在50px以内，无全身感染症状，考虑局部组织炎性反应，导致组织渗液。于换药时先沿静脉方向由上至下将脓液彻底挤出，然后以穿刺点为中心向外环形消毒，顺时针和逆时针方向消毒，交替进行，先用75%乙醇棉球3遍去脂并消毒，再用0.1%碘伏3遍，面积大于250px× 250px，还应包括消毒体外导管、蝶翼正反面，待干后穿刺点覆盖两层50px×50px无菌纱布，外贴无菌透明的3m贴膜，贴膜在贴前用无菌手术剪将中心剪开25px×25px十字型开口，优点是纱布具有吸湿的作用，3m贴膜可避免弄湿敷料，固定牢固，中心小开口具有透气的作用，换药1次/d，5d后渗液停止，局部炎性反应治愈。
2.2 皮肤过敏样改变：相关因素：患者对所使用的消毒剂过敏;穿刺点附近皮肤长时间处于闷热潮湿的环境下;消毒液未完全待干即粘贴敷料;敷贴不透气等。表现为穿刺点周围被3M贴膜覆盖的皮肤出现皮疹、发痒或伴有大小不等的水泡，考虑为局部组织变态反应导致组织渗液。
护理对策：严格执行无菌操作技术，使用患者不过敏的消毒液，等消毒液充分待干后，以无菌注射器抽吸水泡内液体，局部皮肤发红、瘙痒明显处用派瑞松或百多邦，换用无菌纱布外固定。在两项分析中，对使用无菌纱布和3M透明贴膜进行了比较，结果显示，在降低感染并发症上没有哪个更好[2]。而无菌纱布透气性更好，每24～48小时更换纱布敷料1次。其中1例患者为7岁儿童，为防止在穿脱衣服及玩耍过程中，牵拉到PICC导管，造成PICC滑脱的现象，指导患者家属将女式透明薄丝袜的下端剪成开口，自制成袖套，套在固定好的无菌纱布敷料外面，长度长于纱布上下各125px为宜[3]，并指导患者局部保持清洁干燥，勿穿过厚不透气的衣服，清淡饮食，忌食辛辣、刺激、易引起过敏的食物。1周后，患者局部皮疹均消退，无痒感，水疱处渗液吸收干燥。
2.3 导管堵塞：相关因素：导管堵塞在并发症中发生率较高，并随置管时间延长而增加，通常与未及时封管，封管液的选择、用量、封管操作不当导致血液反流;静脉高营养输液后导管冲洗不彻底;封管后患者肢体过度活动或完全不活动及局部肢体受压引起静脉压力过高导致血液反流;输入不同药物混合产生的微粒;输全血、血浆等也可使导管堵塞的可能性增加。
护理对策：预防导管堵塞的关键是选择合适的封管液、量，及时采用正确的封管方法。封管液肝素钠稀释液的配置为：将12500U的肝钠素1支加入250ml生理盐水中，浓度为50U/ml，配置好的封管液可保留4h。输液结束时，应及时正确冲管与封管，冲管时，用10ml以上的注射器抽取封管液，尽量采用脉冲式动作，使冲洗液在管腔内产生湍流，清洁和漂静管壁[4]。输注高渗性营养物质，如白蛋白、脂肪乳等时，因药液的分子颗粒大，且输入速度较慢，容易黏附于导管壁，导致导管堵塞[5]。因此在输注高渗营养物质后，都要用生理盐水冲洗导管，每次冲洗量不得少于30ml。肿瘤患者的血液大多呈高凝状态，适宜的患肢活动以减轻肢体肿胀，促进静脉回流，以防静脉血栓形成非常重要。建议患者多做用力握拳，并用软枕垫高或上举，尽可能使手高于肘、肘高于肩，输液或睡眠时避免患侧卧位[6]。使用化疗药物期间，用多磺酸粘多糖乳膏(喜疗妥)外涂3次/d，以减少静脉炎的发生。输注不同药物时注意配伍禁忌，以防混合后产生微粒堵塞导管。PICC管腔较狭窄，易被血栓堵塞，因此不宜经导管输血、抽血，如需输全血、血浆等液体则应选择其他方式或通道。本组置管患者中，导管堵塞17例，均采用5000U/ml尿激酶注入0.5～1ml，可重复几次上述的操作，使导管通畅。保留20min，回抽通畅后弃去回抽液立即用20ml生理盐水脉冲式冲管。
3 参考文献
[1] SagarPM，KruegenerG，MacfieJ.Nasogastricintubationande-lectiveabdominalSurgery[J].BrJSury，1992，79(11)：1127.
[2] 冯志英，王建英.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京：人民军医出版社，2010：21-23.
[3] 莫励敏.自制袖套预防PICC滑脱的临床效果评价[J].中国实用护理杂志，2010，8(26)：77.
[4] 顾建芬，董钰英，沈 敏，等.PICC并发症的原因分析及护理对策[J].中国实用护理杂志，2012，1(28)：47.
[5] 刘斌玉.15例长期性颈内静脉留置导管的护理[J].当代护士(学术版)，2009，(1)：92.
[6] 赵锐，申屠英琴，陈春芳，等.PICC相关性血栓形成后保留导管患者的观察与护理[J].中华护理杂志，2012.11(47)：1014.
[收稿日期：2013-10-18 编校：侯小玲/郑英善]
