护理在耐多药肺结核临床路径中的作用
发表时间：2014-01-17 浏览次数：772次
耐多药肺结核是指患者感染的结核菌在体外被证实至少同时对异烟肼、利福平耐药。临床路径是根据某一病种、诊断、治疗和护理而制定的一个诊疗标准化模式，按照临床路径表的标准化治疗护理流程，让患者从住院到出院都按照此模式接受治疗护理。2012年9月～2013年2月共有42例耐多药肺结核患者接受临床路径治疗，在患者接受临床路径治疗期间，护理人员针对患者不同阶段的护理问题，采取有针对性的护理措施，收到满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组42例，男31例，女11例;年龄16～72岁，30岁以下9例，30～50岁20例，50岁以上13例。患病时间(肺结核病史)最短2个月，最长15年;肺结核合并糖尿病4例，并发自发性气胸2例。接受中国全球基金结核病项目耐多药肺结核免费治疗30例，12例为新农合或医保患者。
1.2 诊断依据及适用对象：42例患者均符合《中国结核病防治规划实施工作指南》(2008年版)及《世界卫生组织耐药肺结核病规划管理指南》(2008年紧急修订版)诊断依据：①影像学检查：显示活动性肺结核病变特征;②痰液检查：药物敏感试验证实，至少对异烟肼和利福平耐药。适用对象：患者第一诊断为耐多药肺结核(ICD-10：A15.0、A15.1)。
1.3 主要用药：吡嗪酰胺、环丝酰胺、丙硫异烟胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星、对氨基水杨酸钠、阿米卡星、卷曲霉素、莫西沙星等。
1.4 主要护理工作内容：第1阶段(住院第1～3天)向患者介绍病区环境、本病特殊消毒隔离要求，对患者进行护理评估，完成护理病历书写;根据医嘱指导患者留取各种标本并协助患者完成相关检查。第2阶段(住院第4天～出院前3天)护士遵医嘱正确落实各项治疗护理措施，及时发现病情变化，重点做好患者的用药观察与指导、心理护理和饮食指导。第3阶段(出院前3天)根据医嘱指导患者留取标本进行复查，着重做好出院指导。第4阶段(出院日)协助患者办理出院手续，与患者所在地结核病预防机构相关人员面对面进行交接，并填写耐多药肺结核临床路径表。
2 结果
本组患者入院后按耐多药肺结核标准化疗方案进行治疗，住院时间为42～56 d。2例患者在住院期间因病情恶化经抢救无效死亡，其余40例患者均按耐多药肺结核临床路径完成住院期间的治疗，病情好转出院。
3 讨论
为了避免交叉感染及避免医护人员职业暴露，必须严格执行消毒隔离制度：患者集中安排在与其他结核病房有一定距离的病房内，中间用隔离门隔开，保持室内通风良好，病室每晚用紫外线灯照射30 min，地面用含有效氯1 000 mg/L的含氯消毒液消毒。医务人员接触患者必须佩戴N95口罩，患者的治疗和护理安排在最后执行或单独执行，操作后用速干手消液消毒双手，一患一消毒。接触患者的血液、痰液必须带手套;痰液留置于加盖痰盅内，痰液用有效氯浓度为2 000 mg/L的等量含氯消毒液浸泡30 min后再与其他医疗废弃物集中处理。教育患者严禁随地吐痰，不可面对他人打喷嚏或咳嗽;不可互串病房，外出时戴口罩;严格执行探视制度，因病情需要家属陪护者，教会家属有关疾病的预防知识和消毒隔离的方法，避免疾病的传播。患者出院后予床单位终末消毒。耐多药结核病化疗药物的不良反应多且较严重，是影响患者治疗依从性，导致治疗中断或治疗失败的主要因素之一[1] 。为提高患者治疗的依从性，要做好用药观察和护理：①治疗前管床医生与患者进行谈话，让患者对治疗方案有所了解，患者或患者家属签署知情同意书后，方可开始化疗。②护士准确、按时执行医嘱，每天督导患者服药;讲解药物的作用和可能出现的不良反应，让患者在用药过程学会自我观察，自觉不适立即告诉医务人员，以便及时处理。③护士加强观察，了解患者用药后不良反应。本组患者中有32例出现程度不等的不良反应，其中23例出现胃肠道反应，如恶心、呕吐、食欲减退、厌食等，6例患者出现关节疼痛，3例患者出现兴奋症状。经对症处理后，症状改善，未出现中断治疗情况。很多患者一旦被确诊为肺结核，尤其是耐多药肺结核，不但心理上难以接受，更害怕被别人歧视;有的患者病程长，反复求医，给患者和家属带来了严重的心理负担和经济负担[2] ;另外有些治疗耐多药肺结核的药物也可引起焦虑和抑郁，因此护士在临床护理工作中给予患者更多的关怀和心理疏导：护士在与患者沟通时注意讲话的方式和语气，让患者感觉到没有被歧视，责任护士每天利用为患者治疗、护理的机会，主动询问患者感受、耐心倾听患者的诉求，及时了解患者的思想动态和需求，帮助患者解决一些力所能及的困难。及时向患者介绍治疗进展的情况，与患者交流时多用鼓励性的语言，使患者保持良好的心理状态;向患者及家属讲解耐多药肺结核的相关知识，经常与患者家属沟通，让患者感受到来自家庭的支持。本组患者中2例因反复住院治疗，且效果欠佳，出现焦虑症状，经心理咨询师耐心与患者沟通，给予患者心理治疗，同时与患者家属合作，患者情绪逐渐稳定，配合治疗。肺结核是慢性消耗性疾病，结核病的任何症状都会使组织蛋白和热能严重消耗，因此在食物蛋白质和热能的供应上都要高于正常人[3] 。在饮食上指导患者进食一些高蛋白、高热量、高维生素、高纤维素的食物：蛋类、奶类、鱼虾、肉类、豆制品、新鲜蔬菜、水果、杂粮等;出现关节疼痛的患者暂停进食动物内脏、豆制品、菇类、海鲜等，多饮水;合并糖尿病患者，护士及时与营养师联系，督促患者按照营养师制定的食谱进食，注射胰岛素半小时后按时进食;忌食辛辣、刺激性较大的食物，避免剧烈咳嗽诱发自发性气胸等合并症或加重病情;同时指导患者做好饮食用具的卫生。耐多药肺结核的治疗是一个漫长的过程，住院治疗只完成了疗程的一部分，患者出院后还需要较长时间的门诊治疗，因此出院指导也是非常重要的，我们给予患者如下出院指导：①接受免费治疗的患者，及时与患者所在地结核病预防机构联系，做好交接工作。②保证充足的休息时间，避免疲劳，加强营养，以利于身体康复。③按时、足量服药，不可擅自停药或减药，坚持完成疗程，定期到门诊进行相关项目的检查，出现不适及时就诊或电话咨询。总之，耐药肺结核，尤其是耐多药肺结核，是当今肺结核防治工作中遇到的最大挑战之一。对耐多药肺结核患者开展临床路径，可以规范诊疗过程，减少一些不必要、不合理的诊疗行为，还可以规范诊疗行为应完成的时间，增强诊疗活动的计划性，缩短住院时间，减少患者的住院费用;对进入临床路径的患者，在不同治疗阶段配合良好的护理和完善的健康指导，可以加强护患关系，提高患者对治疗的依从性，提高患者的治愈率和生存率。
4 参考文献
[1] 肖和平.耐药结核病化学治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2010:49.
[2] 许怡芳.耐多药肺结核59例护理体会[J].福建医药杂志,2012,34(1):152.
[3] 杜桂春.耐药肺结核的临床观察与护理[J].中国实用乡村医生杂志,2010,17(9):5.
[收稿日期：2013-05-30 编校：郑英善]
