体位策略与呼吸机相关性肺炎的护理进展

[关键词]体位;呼吸机相关性肺炎;护理

呼吸机相关性肺炎(Ventilator-Associated Pneumonia，VAP)被定义为在应用机械通气治疗后的48h和停用机械通气拔除人工气道48 h内发生的肺实质感染性炎性反应[1],属于医院获得性的肺炎,有研究[2-3]报道，VAP在ICU的发病率可达9%~27%，病死率高达20%~50%，经循证医学证实，体位与VAP的发生率有着密切的相关性，正确的体位在VAP的预防及发生中有着举足轻重的地位，而护理人员做为与患者接触最多的医务人员，体位应成为重点的关注事宜。本文将通过探讨体位策略与VAP的预防，为临床预防VAP的发生，提高治疗与护理效果，提供一定的参考。

1机械通气患者的体位与VAP的发生具有相关性

口咽部的分泌物及胃内容物的误吸是机械通气患者VAP已确认的危险因素，口腔中的细菌、唾液、胃液中的酸性物质对呼吸道黏膜有着极大的刺激性。机械通气的患者，特别是伴有意识障碍的、术后发生误吸的状态可高达90%以上，这是VAP的重要发病机制之一。曾有文献报道[5],患者的体位是胃内容物的反流和误吸的影响因素。

2体位策略与VAP

临床危重症护理中一项基本而重要的内容是体位护理，床头抬高的依从性已成为评价ICU基础护理质量的一项重要标准，Collard等的循证医学研究显示[6]，预防VAP的有效措施采取半卧位，它可减少胃液反流，避免口咽部的分泌物吸人。

2.130°~45°半卧位：郑州大学第一附属医院何山对172例机械通气患者进行调查研究[7]，分析得出结论，采取半卧位，抬高床头30°并每2小时翻身1次，由左侧半卧位变换到平卧位到右侧半卧位再变换到平卧位，可有效降低VAP的发生，但目前尚无大量数据的临床对照实验研究，在30°~45°范围内，床头抬高的角度是否与VAP的发生呈现负相关，同时鉴于临床上各种病情的限制，很多患者无法将床头抬高超过30°，在实际的操作当中，床头抬高30°以上的实施状况还不够理想，往往床头抬得过高会影响患者的舒适，同时可导致患者身体下滑，而使抬高的角度降低，当床头抬高45°时还会增加患者骶尾部的压力;Alexiou对三组体位的影响与发生率随机进行对照实验做了Meta分析[8]，总结出：①床头抬高45°卧位组的VAP发生率明显低于平卧位组;②对VAP的发生率、ICU患者住院日和机械通气的时间分析显示，床头抬高45°半卧位患者倾向于更好的临床预后，死亡率也有降低的趋势。美国危重症护理协会的VAP实践指南规定，在无临床禁忌的情况下所有机械通气的患者需抬高床头30°~45°，并且在变换体位和翻身之前吸引清理口腔分泌物，从而减少发生误吸的机会。国内外已将半卧位作为预防VAP非常普遍的一个干预措施，例如加拿大ICU预防VAP的常规措施是将患者床头抬高30°~45°。提高床头抬高的临床依从性，确实保持和落实床头抬高30°~45°的半卧位床头抬高30°~45°的半卧位是一种简单的、低成本的高效率的预防VAP的有效措施，但保持和落实这一措施存在着很多的问题，法国的一项调查显示在法国72家医院的横断面调查中发现[9]，对于抬高床头的遵从率只有58.3%，其主要原因是：①临床缺乏简单而有效的角度测量工具，大部分是通过目测来判断抬高的角度，因此简单而有效的角度测量工具有助于这一措施的实施，同时加强相关的教育措施能够增加临床依从性，目前临床上使用的工具有床头刻度盘和量角器;②护理人员往往在完成护理操作后忘记抬高床头，在患者的床头增加醒目的标识可以提高依从性;③ICU的护理工作繁忙而紧张，护理人员往往将抬高床头视为无关紧要的问题而忽略，因此要提高护理人员对体位的重视程度、加强护理人员的培训、合理排班提高床护比、成立VAP预防小组派专人负责VAP的预防等措施，均可以增加其临床依从性。适当抬高患者下肢及床尾，临床护理中因经常变化体位和重力作用，当床头抬高45°时，会导致患者身体下滑，因此使得抬高的角度降低，同时抬高床头45°时会增加患者骶尾部的压力，而导致压疮发生的几率增加，因此研究者[10]认为将床头抬高30°比45°水平更可行，并建议同时适当抬高下肢及床尾，以维持平衡。

2.2改良式体位：传统的体位一般为左侧卧位-平卧位-右侧卧位交替的方式，在预防压疮及VAP上有一定的局限性，伍虹剑等采取转动体位[11]，即左侧30°~45°一半卧位一右侧30°~45°，在左右侧位时仍抬高床头30°的改良体位，与半卧位护理组，抬高床头30°~45°和常规仰卧位相比较，得出结论，转动体位护理优于半卧位护理和常规护理，半卧位护理优于常规护理。转动体位护理和半卧位护理可较好地预防呼吸机相关性肺炎(VAP)，减少使用呼吸机的时间和ICU患者住院天数，是比较值得推广的护理技术。李素娟等按照仰卧位一侧卧位一俯卧位一仰卧位顺序变换体位[12-13]，每种体位间隔4小时变换1次,结果显示，实验组的PaO2，PaO2/FiO2均高于对照组。目前改良式体位护理仅限于较小范围的研究，其远期的效果及操作规范还有待进一步的探讨。

2.3持续转动体位(CLRT)：应用自动摇摆式气垫床取代静态床，对MV患者实施持续转动体位治疗，特殊设计的动力床缓慢而持续地向两侧旋转，，使患者的身体长轴以每7分钟90°弧度持续摆动，可使两侧的肺一侧在上一侧在下，从而促进肺部分泌物的移动和清除。Stauding等试验研究发现[14]，在持续转动体位组和对照组VAP的发生率分别为11%和23%，机械通气的天数试验组比对照组明显缩短，由此可以看出持续侧向旋转体位明显降低了VAP的发生率和机械通气的时间。由于CLRT对操作人员的要求非常高 ，因此需要加强专业的培训，同时有许多的禁忌症，动力翻身床的价格也非常的昂贵，因此其可行性也受到了一定的限制。

3小结

体位护理策略对于预防VAP的发生起着至关重要的作用，是目前降低VAP的发生、低成本、低风险的有效措施。护理人员在机械通气患者体位的护理上起着重要的作用,是否能做到保持正确而有效的体位以及体位的维持都有待于护理人员对体位护理重要性的认识.根据循证医学证据显示,尽管体位护理存在一定的争议,但强烈推荐将床头抬高30°~45°卧位做为常规体位，以防止口咽分泌物及胃内容物反流、误吸，每2小时翻身1次，变换体位和翻身之前要吸引清理口腔分泌物[15]。

尽管目前国内对于体位护理的重视程度已经有所提高，但仍然有很多临床一线的护理人员对其重要性认识不够，不能很好地执行，临床依从性差，因此要加强对护理人员的培训，转变护理人员的概念，科学地遵照循证临床指南来指导护理工作。香港的陈永强建议应在部门内部成立一个循证小组[16]，来制订预防VAP的措施或指南;并由这个小组的组长把预防VAP的措施告知和推广给科室内的所有医生和护士;再应用于部门内所有使用呼吸机的患者;并每天进行监控，以确定这些措施能够持续地有效执行。

4参考文献

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[16]陈永强.呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略[J].中华护理杂志,2010,45(3):197.