下丘脑错构瘤患者的围手术期临床观察与护理体会

[摘要]目的：探讨下丘脑错构瘤的临床观察与护理。方法：报告显微外科手术治疗3例下丘脑错构瘤的围手术期观察与护理体会。 结果：术后随访3例患者癫痫发作均缓解，其中2例发作完全消失，且1例已停用抗癫痫药物治疗。 结论：显微手术切除病灶是治疗下丘脑错构瘤较好的一种治疗方法，在围手术期应该重视该疾病的临床症状的观察及护理，积极防治术后并发症，使患者术后症状明显缓解甚至消除，从而提高患者生活质量。

[关键词]下丘脑错构瘤;围手术期;临床观察;护理

下丘脑错构瘤(Hypothalamic hamartoma,HH)是一种少见的先天性脑发育异常，病理上又称下丘脑神经元错构瘤(Hypothalam ic neuronal hamartome)[1]。实为发生于灰结节区的异位神经组织,而并非真性肿瘤,临床较为罕见,人群发病率约为1/(5～10)万[2]。以痴笑发作(Gelastic seizure,GS)、性早熟(Precocious pubeny,PP)为突出特点,两者可单独存在或并存，也可伴有其他类型的癫痫(Epilepsy，EP)或精神行为异常、智力低下，主要于婴幼儿及儿童期发病。我院自2002年6月~2011年5月经显微手术治疗的3例患者，经显微手术及围手术期的精心护理，均好转出院，术后1年随访效果良好。

1资料与方法

1.1一般资料：3例患者中男1例，28岁;女2例，平均5.5岁。临床表现，均以痴笑性癫痫起病，3例均为无明显诱因出现发作性痴笑，平均持续时间3 min，均频繁发作并伴有其他类型的癫痫，平均1 d发作15次左右，严重影响患者的生活。其中1例有性早熟表现，1例有精神行为异常表现。

1.2专科检查：3例MRI检查均提示“下丘脑错构瘤”;3例均行长程脑电图检查，均存在异常发电，其中2例提示“中度异常脑电图”，1例提示“重度异常脑电图”。

1.3方法：3例患者中，有1例采用胼胝体-穹隆间入路切除病灶，另2例采用经翼点入路切除病灶，但术中均只能行大部分切除。

2护理

2.1术前护理

2.1.1痴笑性癫痫的观察与护理：密切观察发作的时间和频率。如果每次发作时间延长，次数增多，间隔时间缩短，应警惕发展为癫痫大发作，加强安全防护。本组3例均未发生大发作。术前均让患者卧床休息，减少活动，减少刺激，保持患者心情舒畅，情绪平衡。一旦出现癫痫大发作立即让患者平卧，头偏向一侧，口中垫软物，适当约束四肢，遵医嘱给予肌内注射苯巴比妥0.1 g、吸氧、升起床栏，避免意外伤害。

2.1.2性早熟的观察与护理：女性患儿会出现月经来潮或阴道分泌物增多，男性患者患儿易出现阴茎、睾丸增大或勃起。应指导患者或患儿家长保持会阴部清洁，加强会阴部皮肤的护理，清洗会阴避免用刺激性较强的皂类，动作要轻柔，不要长时间刺激会阴部，年龄较小的幼儿不宜穿开档裤以保持局部清洁。如有皮肤破溃，应保持局部清洁，勤换衣裤，必要时请皮肤科会诊，局部涂抹专业药膏。

2.1.3精神行为异常的护理：本组患者中有1例患儿出现毁物、伤人、暴躁、易激惹现象。此类患者必须要求有一人专门陪护，密切观察其情绪、行为变化。当出现情绪低落，易怒时，应避免增加刺激患者的情绪波动，及时制止患者伤人或自伤，适当安慰、安抚患者的情绪，尽量谦让患者，满足其要求。将不安全因素尽量减至最低，如把一切可能造成安全隐患的物品(热水瓶、剪刀、针等)放置到患者取不到的地方。

2.1.4术前常规护理：术前作好气道管理，避免受凉引起上呼吸道感染;完善术前各项检查，术前备血，做抗生素皮试;术前作好常规备皮，术前晚禁食、禁水;如有患者情绪不稳定，患儿哭闹、难以入睡者可遵医嘱使用镇静剂。

2.2术后护理

2.2.1术后常规护理

2.2.1.1基础护理：术后加强皮肤、口腔、会阴部的护理，保持局部清洁、干燥。

2.2.1.2伤口护理：保持头部伤口干燥，及时发现渗血、渗液，及时报告医生给予更换敷料。

2.2.1.3引流管的护理：妥善固定引流管，避免扭曲、打折、滑脱。保持引流管通畅，观察其性质、颜色、量。如在术后24 h内引流血液突然急聚增多，呈鲜红色应立即报告医生作相应复查及处理。术后复查CT或MRI前应夹闭引流管再送检。更换引流袋时严格无菌操作，防止逆行感染。

2.2.2术后主要并发症的护理

2.2.2.1颅内血肿：术后密切观察神志、瞳孔变化，常发生于术后数小时至24小时，我科采取常规术后4~6 h复查头部CT，术后严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，注意有无意识障碍进行性加重或有无异常兴奋、躁动，出现上述情况及时报告医生。本组3例术后均未发生颅内血肿。

2.2.2.2下丘脑损伤的护理：因病变部位在下丘脑，术后易出现下丘脑损伤症状。

2.2.2.2.1中枢性高热：手术部位在下丘脑，故术后除引起外科吸收热外，还易出现中枢性高热，这类发热药物效果往往不理想，故物理降温就是比较好的方法，包括使用冰枕冰敷、冰帽、温水或乙醇擦浴，必要时可使用控温毯进行全身物理降温。本组患者术后发热均超过39.5℃，最高达40℃，经过上述降温于术后1周恢复正常。

2.2.2.2.2电解质紊乱：下丘脑手术术后容易并发电解质紊乱，术后应密切监测血生化指标，尤其是血钠指标。现认为脑性耗盐综合征(CSWS)的低钠血症是由下丘脑内分泌功能紊乱所导致的肾脏排钠过多引起，最早于1950年由Peters、Welt等人阐述[3]。患者出现精神差、厌食、恶心时应警惕低钠血症，出现烦躁、口渴、多饮多尿时应警惕高钠血症，及时复查血生化并根据结果调整术后用药及饮食。但要注意在调整电解质紊乱时最重要的是控制电解质的变化幅度，不要急于调整为正常，血浆钠离子、氯离子变化过大可导致脱髓鞘的发生和癫痫、昏迷，长时间波动还可引起静脉血栓形成[4]。

2.2.2.2.3尿崩症：下丘脑受损易引起尿崩症，术后应严密记录24 h出入量，观察尿液的颜色、性状、量，如果尿液颜色变淡，每小时尿量≥300 ml应立即报告医生，遵医嘱给予醋酸去氨加压素(弥凝)片口服或垂体后叶素10 U肌内注射。用药后严密观察药物疗效。本组3例术后均未出现尿崩症。

2.2.3术后抗癫痫治疗：术后继续使用抗癫痫，根据患者术前服用抗癫痫药物效果及血药浓度监测来选择术后抗癫痫药物。本组3例术后分别服用卡马西平、得理多、德巴金口服液均取得良好效果，术后1周，2例患者均未发生癫痫，1例患者发作频率明显减少。

3结果

本组3例患者均为以痴笑性癫痫起病，经显微外科手术切除下丘脑错构瘤，术后继续口服抗癫痫药物，术后随访2年，3例患者病情均有好转，其中有2例癫痫完全消失且1例已停用抗癫痫药物治疗，另1例癫痫发作明显较术前减少。

4小结

目前，除了罗世棋和李春德等认为对单纯性早熟(PP)者手术指征应趋于严格选择[5]，其他类型的症状明显的错构瘤大部分均以手术切除为主要治疗手段，即使手术未能完全切除，也能有较好的效果。先进的显微外科治疗手段结合围手术期的临床观察及精心护理， 下丘脑错构瘤的治疗可收到良好效果，从而提高患者生活质量。

5参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：396-397.

[2]Weissenberger AA,Dell ML，Liow K,et al.Aggression and psychiatric comorbidity in children with hypothalamic hamartomas and their unaffected siblings[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,2001,40(6):696.

[3]Peters JP，Welt LG，Sims EA，Orloff J，Needham J (1950).“A salt-wasting syndrome associated with cerebral disease”[J].Trans.Assoc.Am.Physicians 63：57.

[4]龚会军,白鹏,周厚俊.下丘脑错构瘤的诊断和治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志,2011,10(6):567.

[5]Arita K ，Ikawa F，Kurisu K ，et a1.The relationship between nmgnetic resonance imaging findings and clinieal manifestations of hypothalamic hamarloma[J].J Neurosurg，1999，91(3)：212.