20例放射性肠炎出血的观察及护理

作者            作者单位

田茂容     遵义医学院附属医院消化内科，贵州 遵义 563003

徐永素     贵州省遵义市中医院外科，贵州 遵义 563003

田婧       贵州省遵义市中医院外科，贵州 遵义 563003

放射性肠炎是盆腔恶性肿瘤放射治疗后引起的一种严重并发症，发病率约为5%[1]，常表现为反复的便血、腹泻、里急后重、腹绞痛，有时可出现肠梗阻。其中放射性肠炎所致的出血一般持续而顽固，患者往往久治不愈，痛苦不堪。本院2004年1月～2008年7月共收治20例放射性肠炎出血患者，取得较好疗效，现报告如下。

1 临床资料

20例患者均确诊为盆腔恶性肿瘤(宫颈癌10例，卵巢癌5例，直肠癌术后4例， 膀胱癌1 例)，女16例，男4例，年龄32～71岁，平均54.5岁。以上患者均接受直线加速器和(或)60Coγ射线常规剂量外照射治疗，治疗后2周～6个月分别出现下腹疼痛、腹泻、坠胀、里急后重、排黏液脓血便或鲜血便和发热等症状。结肠镜检查，镜下可见病变区肠黏膜充血、水肿， 有糜烂和巨大溃疡面，有脓性分泌物，部分粗糙呈颗粒状，接触易出血，确诊为放射性肠炎。按放射性肠炎的分级标准[2]，达到Ⅰ～Ⅲ级。0 级：放射治疗期间大便正常0例;Ⅰ级：放疗期间每天出现大便异常,2～3次/d以上,伴有里急后重及黏液便3例;Ⅱ级：放疗期间上述症状加重或伴有血便15例;Ⅲ级：放疗期间出现阴道直肠瘘2例。经积极治疗护理，10例出血7d得到控制，5例出血11d停止，3例出血13d停止，2例因肠穿孔转外科手术治疗。

2 护理

2.1 病情观察：由于放射性治疗对肠黏膜和血管结缔组织造成严重损伤，早期症状多在放射治疗的1～2周出现，因此要观察患者有无食欲减退、恶心、呕吐，腹痛的性质，腹泻次数、量、色泽及伴随症状，有无酸中毒及电解质紊乱。随着肠道的慢性损害加重，及时评估排血便的量，监测生命体征的变化，有无失血性休克等表现，要注意腹部体征，有无肠穿孔、肠梗阻、阴道直肠瘘形成等严重并发症。并做好详细记录，根据病情程度采取相应的治疗抢救措施。

2.2 心理护理：患者在放疗期间和(或)放疗后出现放射性肠炎，症状严重。反复住院治疗，均表现有不同程度的焦虑、忧伤、悲观、绝望的心理, 认为是病情恶化或转移, 情绪极度消沉，担心所有的治疗都是徒劳，甚至想放弃治疗或有轻生的念头。因此，我们从患者住院开始就注重心理护理，与患者及家属或他(她)身边的朋友、同事进行沟通，了解患者的心理状况。针对不同心理状态,有目的地进行宣教指导,深入浅出地讲解放疗作用、注意事项，放疗后出现并发症治疗的前景。主动、热情、耐心、体贴地引导患者消除对癌症的恐惧、忧虑心理，树立战胜疾病的信心，了解积极配合治疗的必要性、重要性。同时介绍成功的病例,以增强患者与疾病抗衡的毅力。

2.3 全身用药的护理：本组均为癌症晚期患者，由于放射治疗后出现严重并发症。如恶心、呕吐、腹泻、便血导致酸中毒及电解质紊乱、失血性贫血等症状。通过对症支持疗法，静脉给予补液纠正酸中毒及电解质紊乱、止血、输血、静脉高营养治疗等，从而改善机体的基本状况，并动态评估病情，监测血清电解质及血红蛋白的变化。同时由经验丰富的护士为患者穿刺，做到一次成功，避免给患者带来任何人为的痛苦。

2.4 灌肠止血的护理

2.4.1 灌肠液的配制：灌肠液为中西药组成(生理盐水50～100ml+庆大霉素16万U+云南白药0.5g+康复新50ml+去甲肾上腺素8mg+利多卡因100mg+地塞米松5mg)， 保留灌肠，1～2 次/d，10d 为1 个疗程。

2.4.2 灌肠方法:嘱患者排空大小便后取左侧卧位，对便秘者可先行灌肠通便， 用海绵小枕抬高臀部10～12cm,将配制好灌肠液置于无菌输液瓶内， 插入输液器， 用无菌剪剪去输液管前端过滤膜接头处，使其插入端圆滑,用无菌液体石蜡润滑前端， 排尽空气后， 轻柔地从肛门插入15～20cm ，用调节器控制速度，15～20min 滴完，拔出输液管后嘱患者用手轻揉肛门，静卧30～60min ，灌肠液应在肠腔内保留2～3h ，以利于药物吸收。病情严重者每晚睡前30min 灌肠1 次。

2.5 内镜下止血的护理：内镜治疗已广泛应用于临床,针对放射性肠炎引起的出血， 对于较大血管的渗血或出血，可在内镜下行电凝或激光治疗止血，也可行药物喷洒或注射止血。为了避免反复灌肠造成损伤加重出血，术前先采用番泻叶导泻与生理盐水清洁灌肠相结合，再予8～16mg去甲肾上腺素盐水500ml保留灌肠进行肠道准备。并向患者及家属讲解内镜下止血的目的、方法、步骤及术中配合的注意事项，以便解除其顾虑。术中密切观察患者的反应及监测生命体征的变化，操作者动作轻柔，边治疗边观察止血效果。同时建立好静脉通道以备抢救及术中用药。术后观察患者的生命体征，腹胀、腹痛及排便的性质、量、色泽的变化。如术后出现剧烈的腹胀、腹痛、面色苍白、心率增快、血压下降、排血便等情况应及时告之医生，协助处理，防止肠穿孔。

2.6 饮食的护理：对于有严重的腹泻、消化道出血的患者，需要肠道完全休息，应禁食，遵医嘱给予肠外高营养支持，以改善全身状况。当腹泻和消化道出血得到控制后，营养方式应从肠外逐渐向肠内过度。起初宜进食清淡流质或半流质饮食，并注意饮食卫生，以后逐步过度为质软、易消化、富含营养、有足够热量的食物。避免摄入对胃肠道刺激较大的食物，如煎、炸、酸、辣等,便秘时多食新鲜蔬菜或水果， 增加维生素和微量元素的摄入。忌食高糖及易产气类的食物，如牛乳和乳制品等。不食生冷类或易引起肠道敏感食物，以便减轻肠道不适，利于肠黏膜的修复。同时给患者提供良好的进餐环境，避免不良刺激，以增进患者食欲，促进早日康复。

2.7 肛周护理：由于反复便血、腹泻、里急后重等症状造成对肛周皮肤的刺激，患者会出现肛周红肿、疼痛及糜烂等情况，有的患者由于放射治疗甚至出现会阴水肿、疼痛等并发症。因此，嘱患者每次便后用软纸檫拭，及时温开水清洗会阴及肛周，每天给予日舒安或1∶5 000的高锰酸钾液坐浴2次，外涂马应龙痔疮膏或氧化锌软膏，减轻局部的红肿、疼痛，促进创面愈合。

3 小结

放射性肠炎照射总量超过50Gy者发生最多[3]， 目前对放射性肠炎出血的治疗较困难, 传统的皮质激素法、5-氨基水杨酸等治疗效果不佳[4]。本组采取全身对症支持疗法及药物保留灌肠相结合，使药液直接作用于受损肠黏膜，得到充分吸收,达到较好治疗目的。其中康复新有去腐生机的作用，利多卡因、庆大霉素、肾上腺素、云南白药、地塞米松有显著的止痛、抗炎、止血作用，尤其在炎性反应后期，地塞米松还可以通过抑制肉芽组织中成纤维细胞的DNA合成，延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，诸药合用，可有效地抗炎、止血、解痉、止痛，较快较好地修复肠黏膜 [5]。 另外对于较大血管的渗血或出血，内镜治疗可达到直接止血的效果。这些措施可以大大减轻患者反复便血带来的痛苦。作好心理护理能使患者在整个治疗计划中积极的配合，保持一种乐观、良好的心态，正确对待自己病情。同时恰当的饮食指导、营养支持及肛周护理是保证机体恢复的重要措施。

【参考文献】

[1] Nakada T, Sawamura T, Iijima Y, et al. Effective hyperbaric oxygenation with prostaglandin E1 for radiation cystitis and colitis after pelvic radiotherapy[J]. Int Urol Nephrol, 1996, 28(5): 643.

[2] 陈昆田,利国威,何智纯,等. 中药灌肠预防放射性肠炎[J] .癌症,1991，10(2)：1321.

[3] 李 守. 放射性肠炎[J]. 中国实用外科杂志, 2001, 21(12) :712.

[4] 彭丽华，杨云生，程留芳.放射性肠炎出血的治疗现状[J].国外医学·消化系疾病分册,2000，20(3)：159.

[5] 杨文志.药物保留灌肠治疗放射性肠炎49 例[J].中国社区医师，2005,12(21)：32.