高通量血液透析对血透患者甲状旁腺素的影响及护理体会

　　作者：张留平,杨金芳,刘宏,薛莹莹 作者单位：(东南大学附属中大医院 肾内科,江苏 南京 210009)

　　【摘要】 目的：探讨高通量血液透析(HFHD)对血透患者血清甲状旁腺素(PTH)的影响,讨论护理特点。方法：选择40例慢性肾衰维持性血液透析患者,随机分为HFHD组、普通血液透析(HD)组各20例,分别于单次透析前、后测定患者血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、钙(Ca)、磷(P)和PTH水平。结果：HD和HFHD治疗对血BUN、Cr、Ca的清除率差异无统计学意义(P>0.05)。HFHD对血P和PTH的清除率明显高于HD(P<0.05)。结论：HFHD能有效降低血PTH浓度。透析护理过程中,必须加强观察并重视患者的不适主诉;对于超滤量少的患者,可在适当补充液体的同时增加超滤量,以提高跨膜压,防止反超。

　　【关键词】 高通量透析,甲状旁腺素,护理

　　[Abstract] Objective：To investigate the effect of highflux hemodialysis (HFHD) on parathyroid hormone (PTH), and explore the care characteristics.Methods:forty patients with maintain hemodialysis were randomly divided into two groups:HFHD group and low flux maintenance hemodialysis (HD) group. Blood urea nitrogen (BUN), creatinine (Cr), calcium (Ca), phosphorus (P) and PTH were measured before and after these treatments. Results：There was no significant difference between HD and HFHD in the clearance rate of BUN, Cr and Ca(P>0. 05), but the clearance rate of P and PTH of HFHD were superior to that of HD (P>0. 05). Conclusion：HFHD can decrease PTH level. Great importance should be attached to the complaints from patients during dialysis. For those with less ultrafiltration, fluid as well as ultrafiltration should be supplemented to increase the transmembrane pressure.

　　[Key words] highflux hemodialysis; parathyroid hormone; care

　　继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾功能衰竭患者常见的并发症,它可引起肾性骨病、周围神经病变、皮肤瘙痒、软组织钙化,与患者病死率密切相关[1]。甲状旁腺素(PTH)有很强的血管扩张作用,它通过拮抗去甲肾上腺素、去氧肾上腺素及血管紧张素Ⅱ,从而抑制血管平滑肌的收缩[2]。常规的低通量血液透析不能有效清除PTH,近来研究表明，高通量血液透析(HFHD)具有低通量血液透析治疗无可比拟的清除中大分子物质的作用[3],且不需要特殊设备,费用与低通量血液透析相当。本研究观察了HFHD对患者血钙(Ca)、血磷(P)和PTH的影响,现报道如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　选择在我院行维持性血液透析的患者40例,近期透析稳定,无感染、发热,无严重心脏、肝脏疾病及其他严重慢性疾病。40例中男24例,女16例,年龄(47. 6±22. 5)岁,透析时间(45. 4±32. 2)个月。原发病分别为：慢性肾小球肾炎16例,高血压良性小动脉肾硬化症10例,糖尿病肾病8例,多囊肾4例，梗阻性肾病2例。患者按随机数字表分为HFHD组和普通血液透析(HD)组,每组20例。

　　1.2 透析方案

　　HFHD组和HD组分别采用德国Fresennius公司生产的F60聚砜膜血液透析滤过器(表面积1. 3 m2,超滤系数40 ml·(h·mmHg)-1(1 mmHg=0.133 kPa)和F6聚砜膜血液透析器(表面积1. 2 m2,超滤系数5. 5 ml·(h·mmHg)-1。两组患者每周透析3次,每次4 h,碳酸氢盐透析液,透析液流量500 ml·min-1,血流量200～250 ml·min-1,采用肝素抗凝。

　　1.3 观察指标

　　检测患者治疗前后血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、Ca、P和PTH含量,PTH测定采用放射免疫法。

　　1.4 统计学处理

　　使用SPSS 13. 0统计学软件进行统计学处理,计量资料用x-±s表示,组间比较使用t检验,P<0. 05为有统计学差异。

　　2 结 果

　　2.1 两组治疗前后血Ca、P水平的比较

　　两组患者治疗后血P水平均较治疗前明显下降(P<0. 05),而血Ca水平相对稳定变化并不明显,治疗前后差异无统计学意义(P>0.01);HFHD组血P清除率明显高于HD组(P<0. 05)。见表1。表1 两组患者治疗前后血P、Ca水平的比较

　　2.2 两组治疗前后PTH水平的比较

　　两种治疗方式均可以使PTH降低,HD组的PTH清除率为11. 2%,治疗前后比较无显著性差异;HFHD组的PTH清除率为51. 2%,较治疗前显著下降;HFHD组PTH清除率明显高于HD组(P<0. 05)。见表2。表2 两组患者治疗前后PTH水平的比较

　　3 讨 论

　　高通量透析器是根据透析膜的通透性大小即透析器超滤系数来定义的,一般是指超滤系数超过20 ml·(h·mmHg)-1的滤器。HFHD是采用高通透性膜滤过器,在常规血流量、常规透析液流量下,在容量控制超滤的透析机上所进行的规律透析。HFHD清除溶质的机制有弥散、对流及吸附,故对小分子物质的清除与HD有同样的优势。本研究发现，两组患者的透析对小分子物质的清除差异不明显,HFHD组BUN下降率为(71. 82±8. 15)%,HD组为(70. 56±14. 35)%(P>0. 05)。

　　由于HFHD采用高通透性膜,其对大、中分子物质的对流作用以及对某些物质的吸附作用,加大了对中、大分子物质的清除,可以有效地清除β2微球蛋白、改善脂代谢紊乱、改善微炎症状态及改善贫血等[4],且清除效果随时间延长而增加[5]。国内叶朝阳等[6]报道,高通透性透析器可以有效地清除PTH,而低通透性透析器则不能。本研究也证实了这一点。当然,高通量透析对PTH长期影响还需进一步观察。

　　4 护理体会

　　4.1 防止反超滤

　　HFHD不利的方面主要有反超滤。反超滤是指透析液穿过透析膜进入血液侧。HFHD时,在透析器血液入口处血液侧压力大于透析液侧压力;在出口处,血液侧压力可能低于透析液侧压力而出现反超滤现象。反超滤可导致大量水分进入血循环而引起患者高血压、急性肺水肿,进而危及生命。这种现象特别容易出现在低静脉压、低超滤率和采用高超滤系数透析器时。故在行HFHD时需准确测量透析前体重,准确评估干体重,正确设定超滤量,在透析过程中必须接好动、静脉传感器,防止传感器漏气导致跨膜压报警而影响超滤量的准确性。对脱水量少的患者可通过补液以增加超滤率。

　　4.2 严密防止致热原进入血液

　　因致热原进入血液可导致热原反应,严重者甚至可导致败血症,故须严格保证透析用水质量,每月对透析用水、透析液进行微生物学监测,采用无死腔的透析用水输送系统,做好水处理系统消毒、监测。透析液B液现配现用,每天对透析机进行有效脱钙消毒,避免细菌污染。

　　4.3 保证预冲程序规范

　　确保透析器使用的安全有效,减少首次使用综合征的发生。

　　4.4 加强营养物质的补充

　　由于高通量透析器孔径大、通透性高,其在清除毒素的同时,可有相对数量的可溶性维生素、氨基酸、微量元素、小分子多肽等物质滤出而导致营养不良,应适当补充相关营养素,指导病人每天每千克体重补充蛋白质1. 2～1. 5 g,也可在透析临近结束时由静脉端补充氨基酸、水溶性维生素等药物。

　　4.5 严密观察病情,降低不适反应

　　透析过程中严密观察患者生命体征的变化,重视患者的不适主诉,如肌肉酸痛、畏寒等内毒素反应;密切观察患者有无头昏、面色苍白、恶心呕吐等症状,以便及时发现及时处理。对首次使用HFHD的患者,尤其是年龄较大、体重较轻的患者，血流量可稍慢一些,待其适应后再逐渐提高血流量,可明显降低透析过程中的不适反应。

　　【参考文献】

　　[1] JOY M S, KARAGIANNIS P C,PEYERL F W.Outcomes of secondary hyperparathyroidism in chronic kidneydisease and the direct costs of treatment[J].J Manag Care Pharm,2007,13(5):397411.

　　[2] 郭一丹,孙蔚明,杜晔.改变透析液钙浓度对血液透析患者血清钙及血压的影响[J].现代医学,2007,35(3)：232233.

　　[3] LOCATELLI F,MARTINMALO A,HANNEDOUCHE T,et al.Effect of membrane permeability on survival of hemodialysis patients[J].J Am Soc Nephrol,2009,20(3):645654.

　　[4] BOUDVILLE N,HORNER M,McEWAN E,et al.Effect of FX dialysers on systemic inflammation and quality of life in chronic haemodialysis patients[J].Blood Purif,2009,27(2):187193.

　　[5] JABER B L,ZIMMERMAN D L,TEEHAN G S,et al.Daily hemofiltration for endstage renal disease:a feasibility and efficacy trial[J].Blood Purif,2004,22(3):481489.

　　[6] 叶朝阳,徐涛,毛志国,等.高通量血液透析对慢肾衰患者甲状旁腺素和β2微球蛋白的清除作用[J].第二军医大学学报,2003,24:318320.