十二指肠胃肠间质瘤的临床病理特征与外科治疗

　　胃肠间质瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)是一种较常见的间叶源性肿瘤，可发生于胃肠道各个部位，主要见于胃及小肠，十二指肠GIST较少见，占}0}0}60}0}1}。基于十二指肠的特殊生理功能及解剖部位，治疗上与其他部位GIST有所不同，本研究旨在探讨十二指肠GIST的临床特点及治疗.　　临床资料　　一、一般资料　　收集2007年1月至2011年7月四川大学华西医院收治的25例十二指肠GIST患者的临床资料，其中男性14例，女性11例，年龄3671(平均51)岁。25例患者中，腹痛10例(40%)，血便7例(28%),上腹胀5例(20%)，体检发现包块3例(12%)。　　二、辅助检查　　1.胃镜检查:15例行胃镜检查的患者中，13例(86.7%)发现病灶，其中豁膜隆起11例，表面勃膜光滑7例，溃疡形成3例，表面豁膜紊乱1例;镜下可见息肉状新生物2例，表面光滑，质软，活动性好。13例均行活检，4例(30.8%)病理回报提示梭形细胞瘤。　　2.超声内镜:行超声内镜检查的6例患者均可见圆形或椭圆形病灶，直径1}4cm，边界清楚，呈低回声，起源于固有肌层。见图1。　　3.腹部增强CT:行CT检查的14例患者中，13例(92.9%)发现病灶，可见椭圆形软组织密度影，直径1.210.3cm，增强扫描可见病灶不均匀强化。见图2。　　4.消化道钡餐:行钡餐检查的9例患者中，5例(5/9)发现病灶，其中薪膜充盈缺损2例，黍占膜紊乱2例，局部管腔僵硬1例。　　三、外科手术　　所有患者均行手术治疗，术中可见:肿瘤位于十二指肠球部2例，降部11例，水平部8例，升部4例;肿瘤直径0.511.0cm，呈类圆形或不规则性，质地软或中，活动性较好;肿瘤累及胰腺3例，累及大网膜1例。手术方式:行胰十二指肠切除术11例;十二指肠肿瘤局部切除术10例，见图3;十二指肠节段切除术2例;远端胃大部切除术2例。25例患者均完整切除肿瘤，剖开视肿瘤呈灰白色，鱼肉状，部分肿瘤中央坏死、溃疡形成。　　四、术后病理　　肿瘤直径1.1一10.5cm，镜下可见:20例表现为梭形细胞瘤,5例则由梭形细胞和上皮样细胞混合而成;核分裂像。}11个/50HPF;部分肿瘤中央见坏死或溃疡形成二参照NIH风险分级标准}za，本组25例患者中极低度危险2例，低度危险7例，中度危险6例，高度危险10例。免疫组织化学染色结果:CD117,DOG1、CD34,S一100、SMA、Ki一67和Desmin的阳性率分别为96%(24/2s>,s/s,6o%(ls/2s>,8%(2/25)、24%(6/25),72%(18/25)和4%(1/25)。　　术后服用伊马替尼靶向治疗者6例，其中中度危险者2例，高度危险者4例。　　五、术后随访　　术后通过电话进行随访，25例患者中18例(72%)获得随访，中位随访28个月(1639个月)，18例患者均未死亡:15例患者未复发;;3例患者复发，均为术后未接受伊马替尼治疗者，其中中度危险者1例，术后35个月复发;高危患者2例，分别于术后18个月和30个月出现复发。　　讨论　　十二指肠GIST临床上并无特异性表现，其症状多与肿瘤大小、肿瘤与肠道的关系及肿瘤的危险程度有关。早期肿瘤较小可无症状，往往在体检、胃镜检查或在其他手术时偶然发现;当肿瘤长大时，可出各种胃肠道症状。本组中，腹痛10例((40%)，血便7例(28%)，上腹胀5例(20%，体检发现包块3例(12%)二术前辅助检查通常采用胃镜、超声内镜、CT,钡餐等手段[3}。钡餐检查对向腔内生长的GIST判断较好，可表现为勃膜缺损、茹膜紊乱、完影等。本组9例患者行钡餐检查，5例发现病灶，但钡餐检查对于载膜正常却呈腔外生长者存在不足二胃镜对十二指肠GIST能比较直观地发现病灶，能观察到戮膜隆起范围和茹膜表面情况等，但因肿瘤位于戮膜下，难以取得病理活检:本组病例仅有4例取到病检。超声内镜检查能显示起源于豁膜下固有肌层的病灶，常呈低回声或回声不均匀，另外还可在超声引导下穿刺活检，因此，超声内镜对诊断十二指肠GIST有重要价值一4。腹部增强CT能够较详细地了解肿瘤情况以及肿瘤与周围脏器组织的关系，并可判断肿瘤转移情况等。需要重视的是，因为十二指肠解剖的特殊性和复杂性，肿瘤常向腔外生长，而与周围脏器界限不清，所以对病灶来源有时不易判断，需提高警惕，以减少误诊漏诊总之，选择合理的术前辅助检查，能够提高十二指肠(GIST的诊断率。　　目前，十二指肠GIST的确诊主要依靠病理检查和免疫组化检测，基因检测对疑难病例的诊断有重要价值。十二指肠GIST镜下主要由梭形细胞及上皮样细胞组成，可分为梭形细胞型、上皮细胞型和混合型IS一二CD117是GIST的主要诊断依据，阳性表达率可达到90%以上;对于CD117阴性的病例，DOG-1可以帮助提高诊断率，故临床常将两者联合应用g}i。若CD117和DOG1均阴性以及其他疑难病例，可行c-kit及PDGFRA基因检测来明确诊断二十二指肠毗邻胰腺、胆道等重要脏器，解剖复杂、手术难度高，应根据原发肿瘤的大小、部位、肿瘤与周围脏器的粘连程度以及有无瘤体破裂等情况综合考虑，以决定手术方式。十二指肠的GIST可行胰十二指肠切除术、局部切除及肠壁修补、十二指肠3}4段及近端部分空肠切除、胃大部切除等。　　本组患者中，11例行胰十二指肠切除，10例行十二指肠肿瘤局部切除，2例行十二指肠节段切除，2例行远端胃大部切除。有研究显示，胰十二指肠切除与局部切除术后对比，患者总体生存率及无复发生存率相似，认为只要完整切除，无需扩大手术范围[fs-目前认为，完整切除肿瘤、术中肿瘤无破裂、保证切缘阴性是治疗十二指肠GIST的主要原则[fyl。术中需要注意的是，GIST的质地比较脆，容易破裂造成腹腔转移，因此.术中应尽量避免挤压、手法应轻柔。另外，GIST很少发生淋巴结转移，因而不主张做广泛的淋巴结清扫。十二指肠GIST对放化疗均不敏感，对于中高危患者术后的辅助治疗、以及复发转移的晚期患者，主要依靠伊马替尼治疗，可显著提高患者的5年生存率。　　参考文献　　Miettinen M,Kop czynski J,Makhlouf HR. Gastrointestinal stromal tumors,intramural leiomyomas,and leiomyosarcomas in the duodenum:a clinicopathologic,immunohisto chemical and molecular genetic study of 167cases[J].American Journal of Surgical Pathology,2003.625-641.　　Fletcher CD,Berman JJ,Corless C. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:A consensus approach[J].Human Pathology,2002.459-465.　　Shinomura Y,Kinoshita K,Tsutsui S. Pathophysiology,diagnosis,and treatment of gastrointestinal stromal tumors[J].Journal of Gastroenterology,2005,(8):775-780.doi:10.1007/s00535-005-1674-0.　　伍小军,万德森,方洧靖. 十二指肠间质瘤19例的诊治与预后[J].中山大学学报(医学科学版),2010,(5):715-719.　　徐文通,吴欣. 胃肠道间质瘤的诊断和治疗进展[J].中华消化外科杂志,2012,(3):302-304.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2012.03.032.　　Espinosa I,Lee CH,Kim MK. A novel monoclonal antibody against DOG1 is a sensitive and specific marker for gastrointestinal stromal tumors[J].American Journal of Surgical Pathology,2008.210-218.　　孙益红,汪学非,侯英勇. 十二指肠间质瘤18例的临床特征和外科治疗[J].中华胃肠外科杂志,2007,(1):26-28.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2007.01.006.