胃肠间质瘤的CT表现及其对预后评估的价值

　　胃肠间质瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，其预后的影响因素是近年来学者们普遍关注的一个问题。GT作为GIST术前诊断的主要手段，在GIST分级中发挥重要的作用，但其对GIST患者预后评估方面的研究仍然不多。本研究收集在中山大学附属第一医院行CT检查并行手术及病理诊断的GIST患者资料，统计其CT征象特点并结合随访情况，分析CT征象与预后的关系。　　资料与方法　　一、临床资料　　收集2001年2月至2008年8月在我院行CZ检查并经手术病理证实的38例原发GIST患者临床资料，所有患者均有随访资料。其中男20例，女18例，年龄24-77(平均54.3)岁。肿瘤来源于食管1例，胃20例，小肠12例，结肠4例，肠系膜1例。　　本组病灶均完整切除(包括原发肿瘤、肝转移灶、以及所能发现的种植转移灶)，切缘距肿瘤3cm以上;对术中所能发现的淋巴结也予以切除二肿瘤生物学危险性根据病灶最大径及核分裂像进行分级3一:其中高度危险性11例，中度危险性13例，低度危险性10例，极低度危险性4例。　　二、CT检查方法　　检查前禁食6-8h，中上腹部扫描前30min口服1%}2%泛影葡胺500ml，扫描前再服300ml,盆腔病灶扫描前用1%}2%泛影葡胺1000ml灌肠。23例采用采用东芝Xpress/sx螺旋CT机进行扫描，15例采用东芝Aquillion64层螺旋CT机扫描。扫描条件120kV,250mA，矩阵512x512，层厚0.5mm,螺距为1。中上腹部病灶采用螺旋CT双期增强扫描，先平扫后再作动脉期和静脉期双期增强扫描，增强对比剂用优维显300(Uitravist300，碘浓度300mgI/ml，德国先灵公司)，总量按1.5ml/kg体质量计算;采用ENVISIONCT高压注射器，速率3ml/s，经肘静脉注射对比剂后27s开始动脉期扫描，60s开始肿瘤静脉期扫描。盆腔病灶行螺旋CT常规增强扫描，经肘静脉注射对比剂后60s开始扫描。　　三、CT征象的判断标准　　所有患者的CT片由两名副高以上职称医师阅读。(1)生长方式:向腔内生长为腔内型，向腔外生长而无突人腔内为腔外型，同时向腔内、外生长突出为壁间型。(2)病灶边界清晰程度分为3级:清晰、部分清晰、不清。肿瘤边缘呈光滑细线状则定义为边界清晰;边缘毛糙、模糊则定义为边界不清;边缘部分呈光滑细线状部分毛糙、模糊则定义为部分清晰。(3)坏死:CT平扫肿瘤内部呈低密度，增强扫描未见强化部分定义为坏死。病灶内坏死灶的显示情况:按CT显示瘤灶内坏死区的形态和大小分为大片状坏死灶(坏死灶最大径大于2cm)，斑片状坏死灶(坏死灶的最大径I}2cm)和小点状坏死灶(坏死灶最大径小于或等于1cmo(4)病灶强化的形式:分为明显强化(病灶增强后静脉期的CT值比平扫增加大于或等于30HU)，轻度强化(病灶增强后静脉期的CT值比平扫增加小于30HU)oCT值为感兴趣区(regionofinterest,ROI)的平均CT值，ROI为圆形或椭圆形，避开坏死区及明显的血管，尽可能选取更多的肿瘤实质。(5)溃疡:为肿瘤胃肠道腔侧面的局部缺损，可呈裂隙状深人肿瘤内部，可见气体或肠道对比剂进人。(6)周围侵犯:包括肿瘤向周围脏器及肠系膜侵犯。若肿瘤与周围脏器界限不清，受累脏器壁增厚而分界不清或形态不光整则定义为周围脏器侵犯;肠系膜侵犯表现为肠系膜或肿瘤周围脂肪密度增高或内见条状软组织密度影。　　四、术后随访　　以第1次手术时间为开始随访时间，无论何种原因死亡则为随访结束。统讨一肿瘤的大小、生长方式、形态、边界、密度、瘤内坏死、钙化、溃疡形成、强化情况，肿瘤周围侵犯、远处转移等CT征象。　　五、统计学方法　　所有的数据均采用SPSS11.0软件处理，CT征象与生存率对比分析采用Kaplan-Meier生存分析，生存率的比较采用Log-rank检验。　　结果　　本组38例患者随访时间为5139(平均42.6)个月，3年生存率为86.8%。本组患者CT征象及其与预后的关系见图1}4和表1.　　讨论　　GIST的术前检查主要依靠影像学检查，通常表现为突出于原发脏器的软组织密度肿块，向腔外或向腔内突出或者同时向腔内外生长，肿瘤胃肠道豁膜面可有溃疡，瘤内常见坏死，且坏死范围较大，部分可囊性变，部分有瘤内出血。在各种影像学检查方法中，CT定位准确，能充分显示肿瘤内部情况和相邻组织关系，判断肿瘤坏死、出血、局部浸润和远处转移，CT还可显示肿瘤内细小钙化，清楚显示肿瘤的强化特征，观察瘤内和瘤表的血管。　　GIST患者预后的影响因素是近年来学者们所关注的一个问题。多数研究认为，肿瘤大小与患者的预后有密切关系，是一个重要预后参数。白月奎等l4i和揭志刚等〔5〕分别统计了58例小肠GIST和41例胃GIST，发现直径大于5cm肿瘤的生存率明显低于直径小于5cm的肿瘤，认为肿瘤的预后与大小密切相关。本研究也表明，肿瘤最大径大于或等于7.5cm者生存率明显低于小于7.5cm者。但Crosby等f67认为，恶性小肠GIST患者预后仅与手术方式(完全切除或不完全切除)及肿瘤分期(局限、穿孔或转移)有关，而与肿瘤大小等其他因素无关。GIST的肿瘤大小与生存率的关系各研究结果之所以不同，可能与样本例数较小、测量方法不统一、或患者的特定人群等有关。　　本研究表明，CT征象显示为肿瘤向腔外或壁间生长、呈分叶状生长、边界不清、瘤内大片坏死、溃疡形成、肝转移和周围侵犯的患者生存率较低，其中肝转移和周围侵犯对预后影响最明显(P<0.01);术前有转移和周围侵犯者3年生存率明显较无转移病例低。GIST的病理分级与预后密切相关，虽然GIST的良恶性判断标准尚存争议，但当出现肿瘤向腔外或壁间生长、呈分叶状生长、边界不清、瘤内大片坏死等CT征象时，提示GIST危险性较高，亦提示该肿瘤有较差的预后i}_s}。而出现肿瘤肝转移和周围侵犯时，一般为中度或高度危险性GIST，患者生存率均低于极低度或低度危险性G工ST}一卫’一吕黄清玲等9研究表明，出现溃疡的GIST一般为恶J性。吴亮等u。对85例小肠GIST病例进行随访分析，发现肿瘤表面是否溃疡是预后的独立危险因素，与本研究结果一致，提示肿瘤表面溃疡形成者预后不良。　　本组研究表明，GIST的预后与肿瘤的钙化和强化程度并无明确关系。钙化与肿瘤的良恶性的关系存在争议。文献中报道，钙化常见于良胜GIST;但也有文献报道，GIST肿瘤出现钙化提示恶性[8〕0这可能是因为钙化的出现率太低而不足以作出一个有统计学意义的结论。有文献表明，肿瘤的强化方式与肿瘤的良恶性判断有关，大部分的恶性GIST会出现不均匀强化或分隔状强化7。但强化的程度与预后的相关性仍需深入研究。　　Ludwig等通过动态观察发现，小的、良胜的GIST最后都将不可避免地成为大的、恶性的GIST某些肿瘤组织学特征无恶性表现，将来仍可能发生转移Ballarini等:13曾报道过1例组织形态学良性的GIST，手术后11年发生肝转移，这提示某些GIST组织形态学与生物学行为存在不一致性。本组病例中亦有1例肿瘤最大径为2.5cm的病例，其手术切除后半年即出现肝转移因此，我们赞同Ludjv喀等’2将所有GIST均视为低度恶性，均存在局部复发和转移可能性的观点，不论其大小都应将其完整切除。　　参考文献　　Rutkowski P,Wozniak A,Debiec-Rychter M. Clinical utility of the new American Joint Committee on Cancer staging system for gastrointestinal stromal tumors:current overall survival after primary tumor resection[J].Cancer,2011.4916-4924.　　冯涛,王云海,许新才. 胃肠间质瘤影响预后的多因素分析[Ｊ].中国实用外科杂志,2011.238-242.　　Fletcher CD,Berman JJ,Corless C. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:a consensus approach[J].Human Pathology,2002.459-465.　　白月奎,邵永孚,石素胜. 小肠间质瘤预后因素分析[J].中华胃肠外科杂志,2005,(3):213-216.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2005.03.007.　　揭志刚,谢小平,秦克旺. 胃肠道间质瘤预后因素的临床分析[J].中华胃肠外科杂志,2005,(3):210-212.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2005.03.006.　　Crosby JA,Catton CN,Davis A. Malignant gastrointestinal stromal tumors of the small intestine:a review of 50 cases from a prospective database[J].Annals of Surgical Oncology,2001.50-59.　　李超亿,梁小波,马俊杰. 胃肠道间质瘤患者87例病理学改变及其与预后的关系[J].中华普通外科学文献(电子版),2012,(1):6-11.doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2012.01.002.　　周志刚,高剑波,杨学华. 胃间质瘤螺旋CT征象与病理对照分析[J].实用放射学杂志,2008,(7):912-915.doi:10.3969/j.issn.1002-1671.2008.07.015.　　黄清玲,卢光明,张龙江. 小肠间质瘤的表现及其与病理的对照研究[J].中国医学影像技术,2008,(1):104-106.doi:10.3321/j.issn:1003-3289.2008.01.031.　　吴亮,郑民华. 利用数据库分析小肠间质瘤的预后影响因素[J].上海交通大学学报（医学版）,2008,(8):1029-1031