高危型人乳头瘤病毒检测结合薄层细胞学检查在宫颈癌筛查中的价值评估

　　目前，高危型人乳头瘤病毒检测以及薄层液基细胞学检查都是较为常用的宫颈癌筛查方法，它们的成本及效果均不同’。本研究旨在探讨目前常用的宫颈癌筛查方法的优劣势以及联合应用的可行J胜进行论述。　　1材料与方法　　1.1研究对象选择2003年1月至2012年6月期间在北京市海淀区妇幼保健院就诊,TCT诊断阳性(包括ASC-US及以上病变)的患者，根据知情同意及自愿的原则，筛选出其中HR-HPV检测结果完整以及同时于阴道镜检查下行活体组织病理检查的患者共3197例作为研究对象。年龄19-72岁，中位年龄。　　1.2实验方法　　1.2.1TCT操作方法:受检者应于检查三天内禁止性生活、阴道冲洗以及阴道内用药。检查者将液基细胞塑料取材刷插人宫颈，于宫颈鳞柱交界部位顺时针旋转5}8圈，然后将宫颈外口及宫颈管的脱落细胞置人专用的液基细胞保存液中。经ThinPrep2000系统程序化处理后制成直径为13mm超薄涂片，再经过95%酒精固定，人工巴氏染色，封片后显微镜观察。　　1.2.2TCT分级标准:采用TT3S(TheBethesdaSystem)分级系统(2001):(1)无上皮内病变或恶性病变(NILM);(2)意义不明的不典型鳞状细胞(ASC-US);不除外高度鳞状上皮内病变的不典型鳞状上皮细胞(ASC-H);(3)鳞状上皮内病变(SIL),SIL包括鳞状上皮内低度病变(LSIL)和鳞状上皮内高度病变(HSIL)o(&)鳞状细胞癌(SCC)a(5)腺L皮不正常包括意义不明的不典型腺细胞(AGC)和腺癌。为统一细胞学诊断和病理学诊断，将包括ASC-US及以上病变定为细胞学结果阳性，LSIL中包括HPV感染以及CINI级病变;HSIL中包括CINII级、CINIII级以及原位癌。　　1.2.3电子阴道镜检查及宫颈活体组织检查:本研究筛选出的3197例TCT异常病例均进行醋酸染色后肉眼观察(VIA),碘染色后肉眼观察(VILI)及光电一体阴道镜(莱卡，MZ6)检查，对其中任何一项检查发现宫颈可疑病变，即在可疑病变区取材;若上述检查均未发现可疑病变，常规行3}氏9及12点多点活检。病理切片均由两位高年资病理学诊断医师共同发出诊断结果，根据病变的严重程度划分为:慢性宫颈炎，宫颈湿疵，CIN1级，CIN2级，CIN3级及浸润性癌。宫颈上皮内瘤变包括CIN1,CIN2及CIN3级。由于湿疵改变常合并CIN1级，本研究将二者合并为湿疵/CINI;CIN2级及CIN3级都属于宫颈高度病变，本研究将二者合并为CIN2一3级。　　1.2.4HR-HPV检测方法:用采样器从宫颈管采集标本，将宫颈管分泌物置于专用保存液中，应用美国Digene公司生产的DML-2000基因杂交扩大仪，进行二代杂交捕获(HybridCapture2,hc2)。一次可以检测出13种高危型HPV，包括16,18,31,33,3539,45，51,52、56,58,59和68型。HPVDNA)1.0pg/L定为检测阳性。　　1.3统计学方法应用Excel表录人数据，应用SPSS19.0统计软件，以病理诊断结果作为金标准，对计数资料采用犷检验，以a=0.OS为检验标准，P<0.OS为差异有统计学意义。　　2结果　　2.1年龄分布特点确诊的宫颈上皮内瘤变的病例共1287例，年龄<30岁486例(37.8%);30一40岁544例(42.3%);40一50岁209例(16.2%);50一60岁43例(3.3%);>60岁s例(0.3%)。发病高峰在30一40岁。最终确诊为浸润性宫颈癌37例，年龄<30岁3例(8.1%);30一40岁12例(32.4%);40一s0岁13例(3s.1%);s0一60岁4例(10.8%);>60岁4例(10.8%)。发病高峰在40一50岁。　　2.2TCT阳性诊断结果与病理学诊断符合情况表1可见，1691例ASC-US患者病理学诊断结果中，炎症占73.s%(1243/1691)，湿沈/CIN1级占21.2%(3s8/1691);126例ASC-H患者病理学诊断结果中，CIN2一3级占28.6%(36/126)，浸润性癌占3.2%(4/126);866例LSIL患者病理学诊断结果中，湿疵/CIN1级占39.6%(343/866);4s4例HSIL患者中病理学诊断为CIN2一3级占s6.2%(2ss/4s4);29例SCC患者病理学诊断结果中，浸润性癌占72.4%(21/29)，其余8例均为CIN2一3级，占27.6(8/29)。统计学分析显示TCT诊断级别与组织病理学诊断级别构成比差异有统计学意义(zX2336.592，P=0.000<0.05)。　　2.3HR-HPV检测与病理学诊断符合情况表2可见，病理学确诊的37例浸润性癌中HR-HPV检测阳性病例占94.6%(35/37);451例CIN2}3级病变中HR-HPV检测阳性病例占96.9%(437/451);836例湿优/CIN1级病变中HR-HPV检测阳性病例占90.7%(758/836),HR-HPV阳性率随病理级别的升高而显著升高((X熟势=292.354,P=0.000<0.05)0737例HR-HPV检测阴性病例中，病理学诊断为慢性子宫颈炎占87.2%(643/737)，病理学诊断为湿疵/CIN1级占10.6%(78/737),CIN2一3级病变占1.6%(14/737)，浸润性癌占0.3%(2/737)aHC-1I阳性组与阴性组病理诊断级别构成比差异有统计学意义(丫=330.705,P=0.000<0.05)。　　2.4TCT诊断与HR-HPV检测符合情况表3可见，1691例TCT诊断为ASC-US者，HR-HPV检测阳性病例占69.5%(1175/1691);126例TCT诊断为ASC-H者，HR-HPV检测阳性病例占70.6%(89/106);866例TCT诊断LSIL者，HR-HPV检测阳性病例占84.9%(735/866);454例TCT诊断为HSIL者，HR-HPV检测阳性病例占9i.s%}4isi454);29例TCT诊断为癌者，HR-HPV检测阳性病例占96.6%(28/29)。随TCT诊断级别的升高，HR-HPV阳性率显著上升(X熟}=144.113,P=0.000<0.OS)。另外，31例TCT诊断AGC者，HR}HPV检测阳性病例占54.8%(17/31).　　3讨论　　3.1宫颈癌及癌前病变的年龄分布特点本研究确诊的宫颈上皮内瘤变(Cervicalintraepithelialneoplasia,CIN)发病高峰为30一40岁。而浸润性宫颈癌发病的高峰为45}54岁，其中年龄<30岁占8.1%，与文献报道的30岁以下宫颈癌患者占宫颈癌总数的8.4%}Z〕相似。本研究可以看出_CIN比例随年龄减小而明显升高，宫颈癌前病变及宫颈癌有明显的年轻化趋势。　　3.2TCT在宫颈病变筛查中的意义宫颈细胞学筛查是宫颈病变规范化治疗的第一步L3。传统的巴氏涂片假阴性率高，制片的质量差、存在较多血液以及大量炎细胞遮盖等弊端。而TCT技术可以有效降低制片的不满意比例}4]。目前TCT已经成为比较成熟的宫颈癌筛查技术，在宫颈癌防治工作中发挥着非常重要的作用。TCT技术对于宫颈癌及宫颈高度病变有较高的灵敏度和特异度。但与组织病理学诊断相比存在一定的差异。本研究中TCT阳J性诊断病例中提示浸润性癌及宫颈高度病变的病例与组织学病理学诊断的符合率较高，ASC-US组诊断符合率最低。由此可见，TCT诊断并不能替代组织病理学诊断结果，其二者间存在着一定的差异，TCT筛查对于程度较低的宫颈病变，诊断符合率较低，存在着一定的假阳性及假阴性’。但是，对于宫颈癌及宫颈高度病变TCT诊断的符合率明显增加e}，所以，TCT诊断高度病变的患者需要积极处理。2011年美国NCCN宫颈癌筛查指南认为，对于HSIL的患者重复细胞学随访和HR-HPV检测进行分流均不恰当，应立即行阴道镜检查。　　3.3HR-HPV检测在宫颈癌筛查中的作用一生之中，女性几乎都有过HPV感染，而大多数感染是一过性的，自然清除HPV的时间为7一12个月，其中5%一10%发展成HPV的持续感染，宫颈癌的发生就是持续HPV感染所造成的。　　本研究中HR-HPV阳性检出率随细胞学诊断级别的升高而明显升高，但仍有细胞学诊断异常的病例HR-HPV检测结果为阴性，分析原因可能与细胞学诊断医师对于ASC-US诊断标准的掌握不严格，所以造成了ASC-US的过诊断。本研究中可以看出，对于宫颈癌及宫颈癌前病变的患者，HR-HPV检测阳性可以起到有效预警作用。TCT诊断AGC者，HR-HPV检测到得阳性病例比例最低，分析原因可能是因为宫颈鳞状上皮病变多与HR-HPV感染有关，而AGC诊断中可能包括一些极易造成误判的良性改变的细胞学涂片。所以，应提高对AGC的诊断及鉴别诊断的能力，同时，HPV阴性的AGC妇女更倾向是子宫内膜病变而非子宫颈病变。　　现行的hc2检测是目前唯一获得美国FDA批准并可以应用于临床工作的技术，国外已常规用于宫颈癌的筛查。该项技术对阴性预测值能达到99.9%}9。但是，最新的2012年美国阴道镜及子宫颈病理学会(AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,ASCCP)的宫颈癌筛查指南中指出，仅在细胞学未见异常时使用HPV16,18分型检测来分流HR-HPV阳性的妇女，而HPV阳性的ASC-US妇女，无论HPV分型结果如何均应做阴道镜检测。因此，仅仅HR-HPV无法满足最新指南的精神，针对于单纯HR-HPV阳性的妇女应需要进行单独处理，即进行HPV16/18的分型检测，推荐进行直接阴道镜检查。　　总之，TCT与HR-HPV联合检测显现出非常重要的作用，随着宫颈癌越来越显著的年轻化趋势，早诊断、早治疗宫颈CIN2级及以上病变，可以及时阻断宫颈癌的发生，并能够有效的降低宫颈癌的致死率，提高患者的生存质量。　　4参考文献　　Belinson J,Qiao YL,Pretorius R. 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