抗抑郁药物联合阿片类药物和心理干预治疗晚期癌痛伴抑郁的疗效观察
发表时间：2014-10-10 浏览次数：884次
疼痛和抑郁是晚期癌症患者最常见的两大问题，晚期癌症患者癌痛发生率可高达60%-90%`'-3，抑郁的发病率依据肿瘤类型及病期等不同为3.7%}58%}4}。由于疼痛刺激带来的不良心理和躯体的体验，癌痛患者的抑郁情绪发生率高达86.7%}s}，终末期癌症患者则高达95%}6}。因此，控制癌痛、解除抑郁是提高晚期癌症患者生活质量的关键，也是临床人文关怀的中心。为此，我们对伴有抑郁状态的晚期癌痛患者在给予阿片类药物止痛基础上，联合抗抑郁药物治疗，以期有效缓解癌痛和抑郁状态，提高患者生活质量，降低阿片类药物的用量和不良反应，现将结果报告如下。资料与方法1.病例选择标准:(1)有病理组织学和(或)细胞学证实的恶性肿瘤患者;(2)按国际抗癌联盟(UICC)TNM肿瘤分期为IV期，无放化疗指征;(3)既往曾接受手术、放疗、化疗等抗肿瘤治疗后病情进展。(4)符合中国精神障碍分类与诊断标准3版(CCMD-3)抑郁状态诊断标准;(5)预计生存时间>1个月;(疼痛与恶性肿瘤直接相关，VAB}视觉模拟评分法),7分，需阿片类药物治疗者，经药物滴定药物剂量稳定2d后，VRS为0一1分者。2.排除及剔除标准:(1)生命体征不平稳及肝肾功能受损，预计生存时间<1个月者;(2)合并神经系统疾病和除焦虑状态外的其它精神障碍;(3)具有严重自杀观念和行为者;(4)人组前2周未服用过抗抑郁药物以及药物滥用史者。3.人组患者:2010年10月至2012年6月在我院治疗、临床资料完整的伴有癌痛和抑郁情绪的68例人组晚期癌症患者，男性43例，女性25例。其中肺癌31例，食管癌7例，胃癌3例，结肠癌3例，头颈部癌3例，肾癌2例，宫颈癌2例，乳腺癌2例，下咽癌2例，直肠癌2例，胰腺癌2例，外阴癌2例，前列腺癌1例，责门癌1例，鼻咽癌1例，胆管癌1例，腹膜后恶性肿瘤1例，输尿管癌1例，肝癌1例，脂肪肉瘤1例。68例患者随机分为两组，治疗组36例，男22例，女14例，年龄24一70岁，平均年龄56.4岁，病程(15.9士18.9)个月;对照组32例，男21例，女11例，26一70岁，平均年龄53.4岁，病程(14.2116.4月)。两组患者性别、年龄及病程差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。4用药方法:全部患者均接受心理干预方法，采用认知行为疗法，每周1次，每次谈话60min。治疗组患者阿片类药物联合度洛西汀，对照组患者单用阿片类药物。阿片类药物为本研究基础治疗药物，两组患者初始剂量无差异，按照WHO疼痛治疗三阶梯原则进行药量加减。本药物用量为临床疗效的观察指标，故暂不全程定量。盐酸经考酮与即释吗啡片换算剂量为1.2芬太尼透皮贴剂与即释吗啡片换算剂量为2},群h=60m郭d。治疗组患者用度洛西汀肠溶胶囊(每粒30mg及60mg，礼来制药生产，商品名欣百达)，起始剂量30m扩d,4一7d视患者耐受情况加量至治疗剂量60m剔d，晚餐后顿服，给药观察周期为4周。5.评价方法:采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)17项评定抗抑郁效果，采用视觉模拟评分法(VAS)评定疼痛严重程度，于治疗前及治疗后第1,2,4周末各评估1次。评定者为心理咨询师及统一培训的}}w床医师。疗效评定标准采用减分率评定法，减分率(%)=(治疗前分数一治疗后分数)/治疗前分数x100%，其中减分率多50%为有效;减分率)20%为起效;减分率<50%者为无效;临床痊愈一HAMD <7分。6。统计学方法:采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料的比较采用t检验。以P<0.O5为差异有统计学意义。结果1.两组HAMD 比较:治疗组有5例患者因失访、病情变化或死亡而脱落，不能参加疗效评价，其余31例资料完善，可参与数据分析。对照组有32例患者可评价疗效。治疗组患者治疗后治疗后1,2,4周末较治疗前HAMD 评分显著降低。治疗组治疗第1周末起效3例(12.7%)，治疗第2周末起效30例(96.8%)，治疗第4周末有效7例(23%，表1)。2.两组患者阿片类药物用量比较:两组患者每日吗啡总剂量在治疗前差异无统计学意义(t=1.019,P=0.312)，具有可比性。对照组患者观察卜2,4周后，吗啡剂量均有显著增加。治疗组患者在予以止痛治疗及心理干预的基础上，经度洛西汀治疗后，每日吗啡用量虽有增加，但差异无统计学意义(表3)。3.不良反应:治疗组患者未出现明显不良反应。6例患者发生恶心，1例患者嗜睡，1例患者用药期间出现血压升高，经对症治疗后症状缓解。患者治疗前后的肝肾功能及血常规无明显改变讨论抑郁给晚期癌症患者带来负面影响，可降低患者生活质量，导致患者求生欲望下降，同时影响家人的心理健康「7一8〕。癌痛给患者带来巨大的心理压力，是导致抑郁的主要原因之一，同时抑郁又会加重患者的癌痛症状[”〕。有研究表明，抑郁情绪可激活与疼痛相关的脑区而诱发或加重疼痛。痛觉下行抑制通路中，5-轻色胺能神经元是其重要的中转站，刺激该区可提高痛I=，提高机体对疼痛的耐受力’2-13}。度洛西汀作为5_经色胺和去甲肾上腺素再摄取的双重抑制剂，阻断突触前膜对5-轻色胺和去甲肾上腺素的摄取，提高5-轻色胺和去甲肾上腺素在突出间隙的浓度，具有镇痛作用。有研究显示，度洛西汀可有效治疗抑郁症及抑郁症伴发慢性疼痛。本研究采用抗抑郁药物度洛西汀联合阿片类药物以及心理干预对伴有抑郁状态的癌痛患者进行治疗，与阿片类药物联合心理干预治疗进行疗效对比。结果表明，治疗组患者在治疗1周末，HAMD 评分开始下降，显示出抗抑郁效果(P<0.O5);在治疗2周末，HAMD,}评分下降最多，抗抑郁效果最显著;在治疗4周末抑郁症状继续改善(P<0.01)，达到治疗观察期间的最大效果，治疗组患者抑郁情绪明显改善。其中治疗组在治疗1周末，焦虑/躯体化、认知障碍、睡眠障碍、阻滞因子分最先下降，在治疗2,4周末，HAMD,}各因子评分与治疗前的差异有统计学意义(P<0.01)，患者焦虑/躯体化、体重、认知障碍、睡眠障碍以及阻滞症状在治疗后均有明显改善。例如患者抑郁情绪减轻，患者能以更积极的角度、更乐观的心态对待病情，主动与医生表达自己的想法，更加配合治疗;睡眠改善，减轻疲乏感，使体力恢复及免疫力增强，这些抑郁症状的改善有利于减轻患者躯体及精神上的痛苦。对于伴有抑郁状态的癌症患者，以往大多应用心理干预来改善患者情绪。本研究结果显示，对同时伴癌痛及抑郁的晚期癌症患者，单纯予以心理干预，抑郁症状无明显改善;伴有抑郁情绪的患者，单纯应用阿片类药物，其镇痛效果不佳;对于癌痛伴抑郁的患者，单纯予以心理干预和药物止痛不能有效控制抑郁和癌痛。度洛西汀可有效缓解伴有癌痛的晚期癌症患者的抑郁程度，减轻患者的抑郁症状，同时与阿片类药物有协同作用。治疗组阿片类药物用量在治疗前后无明显变化，而对照组阿片类药物用量有显著增加，两组差异有统计学意义。本研究治疗组在常规癌症镇痛使用阿片类药物的基础上加用度洛西汀，显著提高了镇痛效果，减少了阿片类药物的用量。抑郁情绪与疼痛明显相关，通过调控患者的疼痛阂值和情感体验，能有效减轻癌痛及改善抑郁情绪，二者相辅相成。对于晚期癌痛患者经心理疏导和止痛药物不能达到理想的临床疗效，建议尽早联合抗抑郁药物治疗，以有效地改善患者抑郁和疼痛，同时降低阿片类药物用量和不良反应。参考文献 [1] 孙媛媛,谢军,鲍健,彭丽娟. 癌症患者疼痛与抑郁的相关分析[J]. 安徽医学. 2013(09)[2] 叶梅,冯正直,刘可愚,陈火明. 晚期恶性肿瘤患者发生抑郁的相关因素研究[J]. 临床肿瘤学杂志. 2013(04)
