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《肿瘤学》

精准肋间神经冷冻止痛在胸腔镜纵隔肿瘤切除术中的初步应用

发表时间:2014-10-08  浏览次数:879次

疼痛是引发手术患者术后并发症的关键因素之一。因此,开胸术后的镇痛治疗十分必要且重要。术后疼痛的原因是多方面的。但肋间神经及其分支的损伤和挤压,是引起手术后疼痛的最主要原因。肋间神经冷冻止痛已经广泛应用于开胸术后止痛。随着微创胸外科的发展,术后疼痛的缓解及并发症的控制方面都取得了新的进展。然而,肋间神经干的冷冻止痛所产生的胸部区域僵硬、麻木等副反应,也越发突显。我们尝试精细解剖肋间神经分支,精确冷冻外侧皮支,既取得了良好的镇痛效果,又减少了既往肋间神经干冷冻带来的不适症状。资料与方法1.一般资料:选择拟行胸腔镜下纵隔肿瘤切除术患者60例,其中男39例,女21例,年龄18}65岁,平均年龄54.2岁,两组患者随机分为两组,术后病理类型比较见表1。手术方式均为经前外侧切口,胸腔镜下纵隔肿瘤手术。对照组患者采用自控静脉镇痛(PCIA),试验组患者施行精准肋间神经冷冻止痛。两组患者性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比险。2.镇痛方法:全部患者均采用气管插管,全身麻醉。于第3或者第4肋间,取腋前线与锁骨中线之间位置切口,长度约2.5一5.9cm,平均4.8cmo术中避开肋间神经外侧皮支,并以切口保护套保护肋间神经。对照组患者于术后直接关胸,并安置静脉镇痛泵。泵内液体选择芬太尼0.2一0.6mg、吗啡50一80mg及盐酸恩丹西酮16mg加生理盐水至SOmI,在手术后连接于静脉输液器,以0.5ml/h的速度持续注人,患者感到疼痛时可自行加量。试验组患者于术后关胸前,精细解剖切口上下肋间的肋间神经外侧皮支,采用北京库蓝医疗设备有限公司提供的K520型冷冻机,将冷冻器探头放置上述神经分支上,-70℃冷冻90s,术中无肋间血管损伤及出血_。术后留置软质心外科引流管,以减少疼痛刺激。3.观察指标:(1)镇痛评分:采用视觉模拟评分法(visualanaloguescales,VAS)对术后胸痛进行评级,共分为11级。0级:无痛;;1一2级:偶感疼痛;3一4级:经常有轻微疼痛;5一6级:偶有明显疼痛但仍可忍受;7一8级:经常有明显疼痛但仍可忍受;9一10级:疼痛难以忍受,需要镇痛。VAS评分<5分认为镇痛有效。(2)观察术后8d内注射呱替陡的剂量。(3)观察患者术后发生肺感染、肺不张等并发症的情况。(4)患者术后切口前下方有无麻木、无感觉等不适。4.统计学方法:采用stata7.0软件进行分析,计量资料的比较采用t检验,计数资料的比较采用才检验,以P<0.05为差异有统计学意义。结果试验组和对照组患者的VAS评分比较见表2,术后第2,4,6,8天呱替陡用量比较见表3。试验组和对照组患者不良反应及并发症发生情况比较见表4。在恶心、嗜睡并发症方面,两组患者差异有统计学意义(P<0.05);在肺不张、感染和房颤并发症方面,差异无统计学意义(P>0.05)。讨论目前,术后疼痛的治疗方案仍存争议。以往常规应用的镇痛方法往往引起一些副作用,如轻嗦类阿片类药物的使用往往镇痛不足或者过量,并且能够引起呼吸抑制、恶心、呕吐及便秘等并发症;硬膜外镇痛是目前常用的术后有效的镇痛方法,但操作复杂,需要放置导尿管;2i止痛平面有可能过高造成危险,且长时间应用有硬膜外腔感染的可能;静脉和硬膜外自控镇痛效果确切,但往往影响患者肺功能L3,且因影响患者咳痰而易致肺部并发症〔5];切断、烧灼或者压榨神经可能会引起神经炎和神经瘤,且此种方法无客观评价指标,引起的神经疼痛可能比术前的疼痛更严重。Lloyd等「7〕报道了极低温冷冻神经组织获得疼痛缓解的方法,称为神经冷冻止痛技术。神经冷冻是基于Joule-Thomson反应原理,二氧化碳或氧化亚氮在高压力下释放时,在探头快速扩张,这个反应引起了探头的冷却}a]。当将冷却的探头用于周围神经,细胞内外形成的冰晶诱发神经损害,阻断了神经传导,而神经轴突的再生伴随着神经功能的恢复[9i。神经冷冻已被用来治疗许多不同类型的疼痛综合征,包括枕神经痛、尾椎痛和间质性膀恍炎等。已经被成功地用于治疗开胸手术后的疼痛:对于术后长期疼痛的患者采用超声或CT定位引导下的肋间神经冷冻治疗有助于精确定位肋间神经,并预防气胸、肋间血管损伤等并发症的发生。我科自2003年以来,采用由Maiwand等发展的冷冻技术来治疗开胸术后疼痛,在一55℃条件下进行了约200例肋间神经冷冻止痛手术,证明肋间神经冷冻术能够安全有效地控制开胸术后胸痛。基础动物实验研究表明,在一70℃条件下,冷冻9O5的肋间神经干在60d后形态完全恢复正常。然而,我们在临床工作中发现,传统开胸术中肋间神经干部位的冷冻止痛,往往导致患者术后切口前下侧区域麻木、僵硬,甚至无感觉等不适症状,并需要长达几个月甚至更长时间的恢复期。这是因为肋间神经在腋前线附近分出外侧皮支穿至皮下,肋间神经末端在胸骨侧缘向前发出前皮支,穿至胸前壁皮下。而既往神经冷冻术对肋间神经干的破坏,阻碍了外侧皮支和前皮支神经信号的传导,致使胸壁部分皮肤失去了神经支配,导致冷冻术后不适的发生。随着微创外科的发展,电视胸腔镜手术是近年来胸部微创外科发展的热点,我院胸外科自2006年开始开展单操作孔纵隔肿瘤切除手术。我们在单操作孔切除纵隔肿瘤的基础上,对神经冷冻止痛术进一步完善,术中注意保护肋间神经干,并精细解剖肋间神经外侧皮支,进行精确冷冻止痛,期望在达到止痛效果的同时,减少既往神经干冷冻带来的不适。结果显示,患者切口前下方较大区域麻木、无感觉等不适症状得到极大缓解。两组间疼痛评分比较,差异有统计学意义,说明施行了精确神经冷冻镇痛的患者,能够确切达到术后止痛的效果,并且术后呱替陡的用量显著减少。肋间神经冷冻组患者在恶心、嗜睡方面的并发症明显少于对照组,这可能与呱替陡的副作用有一定关系。两组在肺不张、感染和房颤并发症方面无显著性差异,可能与例数较少有关,需要进一步增加样本量后加以明确。综上所述,精准肋间神经冷冻止痛有效缓解了胸腔镜纵隔肿瘤切除术后疼痛,并且能够减少术后并发症的发生,是一种安全有效的止痛方法。虽然其长效性需要进一步观察,但是精准冷冻神经止痛治疗理念的提出,符合目前微创胸外科要求,值得进一步研究和推广。参考文献[1]巴玉峰,李长生,李印,程金华,邢文群,刘宝兴.肺叶切除术后肋间神经冷冻止痛与静脉自控镇痛效果比较[J].中国实用神经疾病杂志.2012(05)[2]卢强,黄立军,张志培,闫小龙,李小飞,韩勇.两种不同镇痛方法对开胸手术术后恢复的影响[J].实用医学杂志.2012(05)[3]聂岭,李杰,王东进.肋间神经冷冻临床应用效果的Meta分析[J].江苏医药.2011(03)[4]刘阳,左建新,周乃康.开胸术后肋间神经低温毁损镇痛效果观察[J].中国疼痛医学杂志.2008(01)[5]胡滨,侯生才,云岭松,李彤,张振奎,陈航.静脉和硬膜外自控镇痛对肺叶切除术后肺功能的影响[J].中华胸心血管外科杂志.2002(04)

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