鼻咽癌误诊四例原因分析
发表时间：2014-09-24 浏览次数：790次
鼻咽癌发病率居耳鼻咽喉科恶性肿瘤之首,随着环境污染及流动人口的增加,鼻咽癌的地域性特点越来越不明显,有些患者症状隐匿,易误诊、漏诊,丧失早期治疗的机会。我院2009年3月-2012年8月共诊断鼻咽癌犭例,其中误诊4例,误诊率16%。现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组4例,均为男性,年龄12~60岁,平均44.5岁。病程2个月~1年,其中1例儿章合并鼻息肉,余既往均体健。均在外院误诊,误诊时问2个月-1年。1.2临床表现及误诊疾病1例小儿因颈部无痛性肿块在外院按淋巴结炎治疗未见好转,因鼻塞就诊耳鼻咽喉科,前鼻镜检查发现右鼻腔灰白色肿物,误诊为慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉,予局部应用糖皮质激素及药物冂HFk,疗效欠佳。l例因颈部无痛性肿块在当地医院行淋巴结穿刺活检,诊断为慢性淋巴结炎。1例主要表现为问断性头痛,在外院一直按血管性头痛给子口服药物治疗(具体不详),此后因急性"穿孔在当地医院行胃大部分切除术,术后患者头痛渐加剧,并出现恶心、喷射状呕吐,任何止痛药物治疗均无效,转我院。1例发现颈部无痛性肿块,随后出现耳呜和听力下降,在当地医院耳鼻咽喉科就诊,电测听检查提示混合聋,鼓窒导抗图检查呈B型图,误诊为感音忤耳聋。1.3确诊及治疗结呆4例在我院均行鼻内镜、鼻咽部CT或MRI检查明确鼻咽部占位后,行鼻咽部黏膜活检病理检查确诊,其中1例首次鼻内镜检查见鼻咽顶部黏膜局限性隆起,表面尚光滑,病理检查提示炎性病变,第2次在黏膜下取材方确诊。病理分型:鳞状细胞癌、未分化癌各2例。2例放疗,2例放化疗同步进行c经以上治疗,患者鼻塞、头痛、颈部肿物及鼻咽部局部病灶均消失,现正在随访中,未发现局部复发及远处转移现象。2讨论2.耳鼻咽癌误诊概况我国鼻咽癌多见于lO岁以上男忤,广东、广西、湖南等省发病率较高。随着人冂流动性的增加、环境污染,北方地lx鼻咽癌患者的检出率逐年增高。文献报逍鼻咽癌误诊率高达∞%,误诊疾病多种多样。由于临床医师对此病认识不足,加之本病解剖部位深而隐蔽,临床表现多样化,早期临床表现为鼻塞、鼻涕带血,压迫咽鼓管咽口,可出现耳鸣、听力下降;肿瘤增大可出现头痛、颈部无痛性肿块,甚至侵入眼眶或颅内引起复视、失明或颅神经受累等一系列并发症。使得很多早期鼻咽癌患者未能得到及时正确的诊断,延误病情,有的甚至出现远处转移才确诊5?儿童鼻咽癌的发病率较低,起病更加隐匿,更容易漏诊和误诊。2.2误诊原因分析2,2.1只注重局部表现:有文献报道,烈4%的鼻咽癌患者合并颈部肿块t7∶,本组有3例,部分患者仅表现为颈部无痛性肿块,医师忽视对原发灶的检查,仅依靠局部表现,行颈部肿物的针吸活检甚至颈部肿物切除。有文献报道颈部肿块如仅行细针穿刺细胞学检查,较难获得准确诊断,本组1例曾行2次颈部母f物针吸活检均报告淋巴结炎。也有文献报道,20.5%~笱,6%的鼻咽癌患者以耳鸣为初发症状[9〗c由于鼻咽癌好发于咽隐窝、顶后壁、鼻咽侧壁,肿物町直接压迫咽鼓管咽口,出现分泌性中耳炎症状而就诊于耳鼻咽喉利,医师忽视鼻内镜的检查,未检杳鼻咽部以了解分泌性中耳炎是否为继发性,仅行对症治疗。2.2.2未重视影像学检查:鼻咽癌患者可合并鼻窦炎、鼻息内,累及双侧上颌窦者较多见。部分患者仅表现为鼻塞或鼻涕带血,本组1例虽最初表现为颈部淋巴结增大,但患儿年龄较小,且合并鼻息内遮挡鼻咽部,鼻内镜下难以窥及鼻咽部,又未行CT或M"影像学检查,未能发现鼻咽部占位。2.2.3非令科医师缺乏鼻咽癌诊断意识:咽隐窝是鼻咽癌最易发的部位,距破裂孔仅1cm,是鼻咽癌人颅的重要途径,并且鼻咽癌极易侵犯三义神经、外展神经、滑车神经、视神经再至膏咽、迷走、副神经等,患者表现为头痛、视力下降、面瘫、吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳等相应的神经受侵症状,对于以上述症状为主的鼻咽癌患者来说,因缺乏回吸性m涕等相应的鼻部症状而就诊神经科、消化科基至眼科导致误诊,不乏文献报道。如癌组织经颅内或颅外侵入眼眶出现视力下降或者复视,多首诊于眼科;当鼻咽肿瘤侵犯咽鼓管咽口,患者出现听力下降或耳鸣时,临床易误诊为分泌性中耳炎、传导性或神经性耳聋;出现头痛或侵犯脑神经而出现相应症状,多就诊于神经内科。本组1例间断性头痛半年,在外院诊断偏头痛,直至肿瘤侵犯颅底出现高颅压症状,才行头颅影像学检杳发现颅底占位,转诊耳鼻咽喉科。2.3鉴别诊断颈淋巴结增大是临床常见症状,病因复杂,以单纯忤淋巴结炎、颈部淋巴结结核、颈部淋巴结转移癌较常见。鼻咽部淋巴管网丰富、粗大并艮左右交叉,鼻咽癌淋巴结转移发生率高,前哨淋巴结一般认为是咽后淋巴结和颈深上淋巴结。由于颈部淋巴组织丰富,元论是头颈部癌还是胸、腹部癌均可转移至此,所以,转移癌在颈部而原发灶遍及全身。由于各种检查手段如B超、CT、MRI等的应用,大部分颈部转移癌可以寻找到原发灶。但是对原因不明的颈部肿物,淋巴结组织病理学检查仍是最后确诊的唯一手段,特别是免疫组化可以准确判断转移癌的组织学类型,引导临床寻找原发灶。2.4防范误诊对策①临床医师应详细询问病史,仔细体格检查,并日^要重视鼻内镜及相关的医技检杳。鼻内镜的检查重点是观察鼻咽左、右、顶前、顶后和左、右咽隐窝等6个部位,尤其要观察两侧壁,特别是咽隐窝附近。②鼻咽癌的确诊主要依靠病理诊断,必要时多进行活组织病理学检杳⒔,尤其对隐匿性鼻咽癌患者更为重要。一次病理检查结果阴性不能完令排除鼻咽癌的可能,疑似鼻咽癌的患者应多次行病理检杏,一般以做4次病理检查为准对隐匿性鼻咽癌患者在鼻内镜下结合鼻咽CT定位取材可提高取材准确性⒐。③加强临床各科室问的联系,强化会诊制度。由于大部分鼻咽癌患者卣次就诊于耳鼻喉科以外的科室,这就要求非耳鼻喉科的医生对鼻咽癌也应有一定的认识,对于鼻塞、鼻涕带m、耳鸣、听力下降、颈部无痛性肿块具各一项或几项者,均应考虑鼻咽癌的叮能性,及时请耳鼻喉科医师会诊,以降低鼻咽癌的误诊率。[参考文献]黄选兆,汪吉宝,孔维佳. 实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008.342-348.冯晶,唐辉. 隐匿性鼻咽癌五例误漏诊分析[J].临床误诊误治,2011,(01):73-74.doi:10.3969/j.issn.1002-3429.2011.01.048.丘明生. 鼻咽癌研究进展与经验教训[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2005,(02):71-73.doi:10.3969/j.issn.1671-2420.2005.02.002.李添应. 耳鼻咽喉头颈肿瘤学[M].北京:人民军医出版社,2007.222-226.张一航. 鼻咽癌15例误诊原因分析[J].临床误诊误治,2010,(02):174.doi:10.3969/j.issn.1002-3429.2010.02.048.李桂英. 儿童鼻咽癌的影像学表现及误诊误治分析[J].实用放射学杂志,2005,(10):1084-1086.陈杰,魏威,黄文孝. 1 19例颈部转移癌误诊原因分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2011,(03):216-217.任爱军. 淋巴结转移癌36例误诊为颈淋巴结炎[J].临床误诊误治,2007,(02):50.doi:10.3969/j.issn.1002-3429.2007.02.043.周智永,高建中. 41例以耳部症状为首发症状鼻咽癌的临床诊断[J].宁夏医科大学学报,2009,(02):194-195,200.doi:10.3969/j.issn.1674-6309.2009.02.019.李剑波. 鼻咽癌合并颅内神经损害误诊20例分析[J].中国实用神经疾病志,2009,(20):34.doi:10.3969/j.issn.1673-5110.2009.20.025.
