蝶骨嵴脑膜瘤34例手术切除体会

　　蝶骨·峭脑膜瘤(Sphenoidridgemeningiomas,SRMs)是较常见的颅底肿瘤，其中内侧型脑膜瘤由于其位置深，与颈内动脉、动眼神经、视神经、海绵窦等重要结构关系密切，全切除仍是目前神经外科的难题之一。笔者自2000年IO月至2012年6月进行显微手术治疗34例蝶骨岭脑膜瘤，效果良好报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料本组34例，男16例女I8例年龄21一64(44.0士2.5)岁病程3个月至?,5年平均(6.0土1.8)个月。临床表现:头痛21例，癫病发作4例，视力下降9例。伴有眼球运动障碍5例，轻偏瘫2例，视乳头水肿14例，继发性视神经萎缩3例，Fosterkenndv综合征2例。　　1.2影像检查全部病例均行CT及VII'iI检查明确诊断。侵人海绵窦5例，挤压海绵窦2例.包裹床突上段颈内动脉3例，包裹大脑中动脉1例二肿瘤<4.5cm12例，4.7一7.0cm17例，>7.0cm5例按atts分型W:内侧型19例，外侧型15例。其中5例进行了磁共振血管造影(MRA)检查,例进行了数字减影血管造影(DSA)检查。　　1.3手术方法患者头部用头架固定，采用翼点人路或改良翼点人路。开颅骨瓣应尽量低，骨窗下缘达颧弓水平，分离并切除部分蝶骨靖达蝶骨小翼;于脑膜外找到棘孔，电凝切断脑膜中动脉，打开侧裂池尽量排空脑脊液，降低脑压。将肿瘤与硬膜粘连处用电凝分离切断，以减少肿瘤基底部的血供，采用铲除基底与囊内分块切除肿瘤交替进行，逐步缩小肿瘤体积，扩大手术视野。肿瘤周边采取锐性分离，避免牵拉，以保护对颈内动脉及其向内侧的深穿支和供应视神经及视交叉的小动脉。处理侵犯海绵窦的肿瘤，注意辨认和保护第I,I}',V颅神经。肿瘤与颈内动脉及海绵窦粘连密切，可残留部分肿瘤。肿瘤切除后，用婴粟碱棉片敷贴大血管5min，严密缝合硬膜。　　2结果　　按simpson分级法评价肿瘤切除程度，本组Simpson工级切除25例(73.5%),且级切除4例(11.8%),}I级切除5例(14.7%)}3例患者肿瘤与颈内动脉粘连紧密，在颈内动脉处残留;2例肿瘤累及海绵窦、眶上裂，行人部切除。术后2例发生不全偏瘫，均于1个月内恢复;动眼神经麻痹2例，无手术死亡病例。术前9例视力下降者，8例术后视力均有不同程度恢复。1例术侧视力丧失。术后病理(HO分型)显示:内皮型脑膜瘤12例，纤维型9例，血管型3例，砂粒型4例，混合型6例。2例SimpsonIII级切除者术后行刀治疗。27例术后随访6个月至5年，平均(13.0+2.3)个月，1例复发，再次手术。　　3讨论　　蝶骨晴脑膜瘤的发病率居颅内脑膜瘤第3位，占全部脑瘤的12%}3}。目前最主要的治疗方法仍是手术治疗，但要达到肿瘤全切、控制肿瘤复发仍需采用个体化策略。Watt将其分为内侧型及外侧型，蝶骨山静「侧型脑膜瘤手术较易，内侧型毗邻中线，前床突或蝶骨小翼区，手术显露困难，邻近神经血管众多，肿瘤较大，与周围血管神经粘连紧密，位于中线附近侵犯海绵窦，这一系列特点导致了蝶骨蜻脑膜瘤手术风险较大，手术全切除困难。根据文献结合本组的治疗经验探讨如下。　　3.1术前的全面检查与综合评价蝶骨峪脑膜瘤手术成功与否取决于肿瘤生长的部位和是否累及周围重要神经血管结构{4。术前的全面检查包括常规CT,MRI及颅底平片，通过这些检查可显示肿瘤的大小、生长方向以及颅骨破坏和增生的程度与范围，评估肿瘤的质地，是否侵犯海绵窦、眼眶等部位了解颈内动脉和大脑中动脉与肿瘤的关系等MRA及DSA可显示颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉的位置变化及其通畅性，以及肿瘤血供情况，对术前评估起重要作用。通过这此检查，术前对肿瘤形成立体三维的印象，为术中血管和神经的寻找、分离、保护提供可靠的参考本组1例病例因为术前未行DS}1和MR_1检查，对肿瘤血供及肿瘤周围的血管走行了解不足，而一导致切除肿瘤过程中，过分牵拉颈内动脉致血管痉挛，术后出现瘫痪，是一个教训。血供丰富的肿瘤，DSA可以在进行造影时栓塞颈外动脉系统的血供，减少术中出血，有利手术切除。　　3.2手术入路处理蝶骨峪脑膜瘤最常用的手术入路为翼点人路和改良翼点人路，冯春国等认为这两种人路能切除大部分蝶h晴脑膜瘤改良翼点人路却可根据肿瘤大小和生长方向，调整胃·窗，使骨窗的前缘和外侧缘尽可能接近颅底因此.改良的低位翼点人路更适于显微手术切除蝶骨峪内侧大型脑膜瘤。对于内侧型体积较大或MRI提示肿瘤累及海绵窦，亦可采用颧弓翼点入路，以扩大显露范围。对于大型肿瘤，术前留置腰穿，术中放脑脊液.有助于降低颅内压使脑组织塌陷，减少手术对脑组织的牵拉。　　3.3手术关键及应注意的问题(I)内侧型蝶骨峙脑膜瘤在生长过程中逐步侵犯视神经、海绵窦和颈内动脉，绝大多数的肿瘤与周围结构之间存在蛛网膜间隙，因此在蛛网膜平面内操作，能最大限度的全切肿瘤。鉴于蝶骨晴脑膜瘤的这一特点，对于初次确诊病例，应力争达到一次性全切，以免复发再次手术时因局部结构紊乱而误伤邻近重要结构，(2)尽量咬除或磨除蝶骨峙，必要时还可磨除眶上裂顶部，甚至前床突，减少对脑组织的牵拉，保持直视下手术切除肿瘤，避免在前床突后方一区域操作，以免损伤颈内动脉和视神经。(3)肿瘤部分或完全包绕颈内动脉床突段及其分支，一可采用从大脑中动脉主干近端解剖分离达颈内动脉分又处，逆行分离切除包裹颈内动脉的肿瘤二若肿瘤包裹血管粘连紧密，分离困难，可片状残留，不要强行分离以免损伤血管造成大出血或血管痉挛造成严重并发症}8}。(4)处理侵犯海绵窦的肿瘤，从不完整的海绵窦上壁进人，注意在分离过程保护颈内动脉海绵窦段以及窦内的}I,W,V颅神经，对于切除确有困难者不可勉强，本组5例侵人海绵窦腔内，采取切除大部分肿瘤，窦内残余肿瘤行放射治疗。(5)视神经的保护:　　肿瘤与视神经之间多有蛛网膜相隔，完全分离不困难，但分离肿瘤时应注意保护视神经、视交又表面的滋养血管，如损伤这些滋养血管会造成术后视神经的缺血性退行性变，甚至严重者可出现视神经缺血坏死io-火本组1例)，笔者的体会是手术时应采取锐性分离，避免强行牵拉分离肿瘤，可减少对滋养血管的损伤。　　3.4注意预防脑血管痉孪及脑梗死蝶骨峪脑膜瘤术后脑血管痉挛及脑梗死出现的原因有:(1)血管直接损伤，由于蝶骨峙脑膜瘤位于脑的深处，术中显露肿瘤全貌困难，加之脑膜瘤在慢性生长过程中与颅底血管粘附、包裹，在处理过程中必然增加肿瘤周围其它部位供血血管的损伤机会，将被肿瘤包裹的或紧贴肿瘤表面的正常血管误认为肿瘤供血血管而电凝或直接损伤造成血管闭塞9一‘。本组1例出现梗死系此所致(2)术中分离钳取肿瘤时对周围血管过分牵拉。(3)术区止血不彻底，残留Jff1液及其降解产物对血管的持续刺激，导致血管痉挛。为防止术中血管损伤及血管痉挛，术中对与大动脉或重要动脉粘连紧密的肿瘤组织，难以分离时，宁肯残留少量肿瘤;肿瘤切除后彻底止血，冲洗，对颈内动脉周围分离较多的，可用婴粟碱棉片湿敷几分钟，术后使用尼莫通、654-2等。　　参考文献　　臧贻征,程远. 内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的治疗进展[J].国际神经病学神经外科学杂志,2007,(06):558-561.doi:10.3969/j.issn.1673-2642.2007.06.021.　　赵继宗. 脑膜瘤[A].武汉:湖北科学技术出版社,1998.470-472.　　毛颖,周良辅. 脑膜瘤[A].上海:复旦大学出版社,2001.429-445.　　许成杰,赵革灵. 大型蝶骨嵴脑膜瘤的显微手术治疗42例分析[J].医学综述,2010,(16):2539-2540.doi:10.3969/j.issn.1006-2084.2010.16.052.　　冯春国,王先祥,程宏伟. 内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微手术治疗[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2010,(01):27-29.　　雷霆,舒凯,韩林. 大型蝶骨嵴内侧脑膜瘤的显微外科治疗策略[J].中华神经外科疾病研究杂志,2008,(05):389-401.doi:10.3969/j.issn.1671-2897.2008.05.005.　　Laligam N,Narayana K. Surgical excision of meningiomas involved the clivus:preoperative and intraoperative features as predictors of postoperative functional deterioration[J].Journal of Neurosurgery,1994,(01):860-865.　　Oi S,Saito K,Ichikawa M. Case of large sphenoid ridge meningioma treated by 2-stage surgery[J].No Shinkei Geka.Neurological Surgery,2008,(10):885-890.　　贺伟旗,顾建文,孔滨. 内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微手术治疗[J].解放军医学杂志,2011,(02):116-118.　　Russell SM,Benjamin V. Medial sphenoid ridge meningiomas:classification,microsurgical anatomy,operative nuances,and long-term surgical outcome in 35 consecutive patients[J].Neurosurgery,2008,(6 Suppl 3):1169-1181.