区域淋巴结清扫和术中亚甲兰标记在甲状腺癌手术中的意义

甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的病理类型，约占甲状腺癌的70%，恶性程度相对较低，预后较好，但容易发生淋巴结转移。在甲状腺乳头状癌清扫气管食管沟淋巴结(VT组)时，易损伤甲状旁腺致患者手术后手足抽搐，甲状旁腺损伤的预防尚缺少有效的方法。我们对33例甲状腺乳头状癌患者行仅有颈前弧形切口的区域淋巴结清扫术，手术时用亚甲兰标记淋巴结以防止误伤甲状旁腺，现对其临床资料进行回顾性分析如下。资料与方法1.一般资料:我院2000年1月至2007年1月收治甲状腺癌患者63例，均为乳头状癌，病灶局限于甲状腺一侧，观察组33例，男7例，女26例;年龄17一42岁，平均36岁;UICC分期均为I期;肿瘤位于右侧23例，左侧10例;单个病灶30例，2个病灶3例。对照组30例，男6例，女24例;年龄16}40岁，平均35岁;UICC分期均为I期;肿瘤位于右侧21例，左侧9例;单个病灶26例，2个病灶4例。两组性别、年龄等一般资料差异均无统计学意义(P均>0.OS)，有可比性。观察组33例采用颈前弧形切口行选择性颈部淋巴结(11、111,1VT,区)清扫术，对照组3G例第1次手术采用患侧甲状腺叶切除，第2次手术采用功能性颈淋巴结清扫术。2.B超对肿大淋巴结的评定:术前B超检查提示淋巴结转移的标准是颈淋巴结长径>3cm并且淋巴结长短径比<2，颈淋巴结边界模糊且淋巴门消失，颈淋巴结高回声和(或)淋巴结内有钙化，颈淋巴结囊性变，颈淋巴结血供丰富，颈淋巴结内血管阻力增大。3.手术方式:观察组一期行颈部区域淋巴结清扫术27例，第1次手术后1个月内行患侧残余甲状腺切除及颈前区域淋巴结清扫术6例。对照组第1次手术行患侧甲状腺叶切除，第2次手术采用功能性颈淋巴结清扫术。两组患者第1次手术后均给予左旋甲状腺素片抑制治疗。观察组采用患侧甲状腺叶切除+峡部切除十健侧甲状腺次全切除+患侧区域淋巴结(II,},IV,VI区)清扫，手术过程:常规甲状腺体位，皮肤切口为颈前弧形，锁骨上1.5cm，浅形分离皮瓣，暴露甲状腺组织，先分别于甲状腺上、中、下被膜下甲状腺组织内注射亚甲兰，使淋巴结充分染色，送切除标本快速检查，病理报告为乳头状癌，头偏向健侧，延长颈部弧形切口，切口外缘分别为健侧胸锁乳突肌内缘，患侧胸锁乳突肌内侧向外1/2肌肉处，即胸锁乳突肌胸骨头部分，扩展浅形皮瓣，上至舌骨水平，一下至锁骨水平，切除患侧残余甲状腺组织、峡部及健侧大部甲状腺组织。横断患侧颈前肌群，人为将胸锁乳突肌分为左右两部分，将分离开的两部分胸锁乳突肌分别向上、下两端牵拉及左、右两侧牵拉，暴露整个颈鞘在颈部的走行，由下而上清扫W,}I、II区淋巴结。清扫完毕后缝合胸锁乳突肌及颈前肌群。对照组第1次手术采用患侧甲状腺腺叶切除，第2次手术采用功能性颈淋巴结清扫术。观察两组术后淋巴结转移和手足抽搐的发生情况。4.统计学处理:应用SPSS13.0软件完成统计学分析，率的比较采用才检验。P<0.05为差异有统计学意义。结果观察组33例患者行颈前弧形切口的区域淋巴结清扫术后，发现颈淋巴结转移6例，转移发生率为18%(6/33)，其中仅有VI区淋巴结转移3例，T区合并I<或IQ或W区淋巴结转移各1例对照组30例患者手术后5年内发现颈淋巴结肿大而在不同时期均行第2次手术，即功能性颈淋巴结清扫术，其中第1次手术后第1年内行功能性清扫16例，第2年行功能性清扫5例，第3,4,5年行功能性清扫各3例，功能性颈淋巴结清扫术后30例患者发生颈淋巴结转移14例，转移发生率为47%(14/30)，其中仅有VI区淋巴结转移7例，VI区合并II,IQ,IV区淋巴结转移各2例，V区合并W区淋巴结转移1例。两组患者手术后颈部淋巴结转移率经统计学分析，差异有统计学意义(才=4.64,P-0.03)。观察组术后5年发生VI区淋巴结转移1例。观察组手术后发生手足及面部麻木、手足抽搐1例，对照组7例，两组患者术后手足及面部麻木或手足抽搐率经统计学分析，差异有统计学意义(P=0.04)。讨论甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的病理类型，约占甲状腺癌的70%，恶性度低，预后较好，但容易发生淋巴结转移。在临床上常将颈部淋巴结分区划分为6个区，即第I区，颊下区和领下区淋巴结;第II区，颈内静脉淋巴结上组;第IQ区，颈内静脉淋巴结中组;第IV区，颈内静脉淋巴结下组;第V区，颈后三角区或称副神经链淋巴结;第VI区，内脏周围淋巴结或称前区，包括环甲膜淋巴结，气管周围淋巴结，甲状腺周围淋巴结及喉返神经旁淋巴结。中央组指VI区淋巴结，颈侧组指11一V区淋巴结[31。B超在诊断甲状腺癌颈淋巴结有无转移时有其独特的价值，其敏感度为93%，特异度为830}o，准确度为89%}2}，在甲状腺癌的颈淋巴结清扫时，为了能清扫到颈后三角区的V区淋巴结，颈部切口就必须足够大。传统甲状腺癌的功能性颈部淋巴结清扫切口通常为颈前矩形和“L”形、"U”形、双“Z”形等「‘，暴露虽好，但切口较大、组织损伤大且美容效果差。有资料显示:甲状腺乳头状癌中最容易出现转移的是VI区(中央淋巴结)，其次是II,}I,W区(颈鞘淋巴结)，最后才是V区(副神经淋巴结)}s。而对于仅有II,}I、W、U区淋巴结转移，而无V区淋巴结转移的患者，仅进行区域淋巴结即II,}I,IV,VI区淋巴结清扫术是可行的。在解剖上颈动脉鞘被胸锁乳突肌覆盖，在切口不够大时，要将覆盖在颈动脉鞘前的胸锁乳突肌拉开很困难，为完成颈鞘的清扫，就必须延长和(或)扩大切口本研究通过在手术中将患侧胸锁乳突肌劈开人为将肌肉分为两部分，牵拉肌肉后能较好暴露整个颈鞘在颈部的走行，轻松完成患侧II,m,IV区淋巴结的清扫。但此手术方式仅适用于II,}I,R区淋巴结肿大的患者，而不能用于V区淋巴结肿大的患者，此部分患者仍需要行常规的功能性颈淋巴结清扫术。甲状腺全叶切除时，较常见的并发症是神经的损伤及甲状旁腺的损伤，关于神经损伤的预防报道较多，但在甲状腺癌清扫竹区淋巴结时，甲状旁腺损伤的预防尚缺少有效的方法。从解剖学上看甲状旁腺为位于甲状腺侧叶后的真假被膜之间的组织，分上下两对，呈棕黄扁圆形小体，手术时若不慎损伤，手术后患者将出现抽搐，甲状腺全叶切除手术时，特别是在行甲状腺癌VI区淋巴结清扫时，甲状旁腺不易与淋巴结区分，容易误伤。近年来研制的新药卡纳琳虽可以特异性地使淋巴结染色，但由于其费用高，不易在临床上广泛应用。本研究使用亚甲兰注射甲状腺被膜后，可清晰看到被兰染的淋巴结并完全切除，保留非兰染的甲状旁腺组织，故能有效避免清扫VI区淋巴结时误伤甲状旁腺，顺利完成VI区淋巴结的清扫。在注射亚甲兰时，注射的量不易过多，注射速度不宜过快，以免甲状腺周围的组织被兰染，造成手术视野污染而影响手术操作。综上所述，颈前弧形切口及手术时患侧胸锁乳突肌上的“开窗”，在行选择性颈部区域淋巴结(If,}I,l}',V)清扫术时可避免颈部较大的手术切口，清扫时暴露充分，手术创面小，术后瘫痕小，具有微创美容的效果，且可避免进行二次颈淋巴结清扫及过度治疗;手术时甲状腺被膜下注射亚甲兰，可有效避免甲状旁腺的损伤，具有临床实用性。参考文献 吴在德. 外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005.313-315.燕山,詹维伟. 甲状腺与甲状旁腺超声影像学[M].北京:科学技术文献出版社,2009.208-213.Schweizer I,Seifert B,Gemsenjgger E. Which lymphadenectomy in papillary thyroid gland carcinoma[J].Swiss Surgery,2003,(02):63-68.黎介寿,吴孟超. 普通外科学[M].北京:人民军医出版社,1996.38-48.Caron NR,Tan YY,Ogilvie JB. Selective modified radical neck dissection for papillary thyroid cancer-is level Ⅰ,Ⅱ and Ⅴ dissection always necessary[J].World Journal of Surgery,2006,(05):833-840.颜敏,宋文华,黄建康. 128例甲状腺癌手术中喉返神经保护的临床分析[J].中国全科医学,2011,(11):1699-1700.王莎莎,林岩松,梁军. 甲状腺乳头状癌首次治疗术式对预后影响的分析[J].中华肿瘤防治杂志,2012,(10):761-765.卓文方,朱建东,李志平. 甲状腺癌再手术51例临床分析[J].中国综合临床,2011,(07):760-762.doi:10.3760/cma.j.issn.1008-6315.2011.07.032.周振宇. 分化型甲状腺癌再次手术治疗分析[J].中国综合临床,2011,(06):621-623.doi:10.3760/cma.j.issn.1008-6315.2011.06.020.王怀经. 局部解剖学[M].北京:人民卫生出版社,2005.53-61.