腹部肿瘤手术中大静脉损伤的预防与处理
发表时间：2014-06-13 浏览次数：736次
由于静脉无搏动、 壁薄、 血流压力低,肿瘤压迫、 手术牵拉易变形,且不易发现,在腹部肿瘤手术中容易损伤,虽然发生率不高,但常是突发而不可预知的,如处理不当,后 果严重,1999年 1月 至2011年 12月 我院腹部肿瘤手术中大静脉损伤娴 例,分析原因,提出防治措施,报道如下:
临床资料
1一般资料:本组48例,其 中男28例,女20例.年龄46~78岁 ,平均(62±3)岁,损伤大静脉及类型见表1。
2处理方法:行静脉修补 15例,人工血管移植 3例 ,人工血管补片修补2例,端端吻合术 1例 ,术后均行抗凝治疗, 静脉结扎5例 ,脾脏切除22例(表 1)。
3结果:本组48例,治愈45例,1例肝癌切除肝后下腔静脉多处撕裂,出血400ml,虽修补成功,术后5h因休克死亡;1例胆囊癌切除门静脉右支损伤,出 血约3000 ml,修补失败,行门静脉右支结扎,术后 7d肝功能衰竭死亡;1例 胃癌手术门静脉裂伤修补术后门静脉狭窄,轻度门静脉高压、 少量腹水。45例术后随访 12个月,无相关血管并发症。
论 讨
医源性血管损伤常见于外科手术中。我院血管损伤以静脉为主,与静脉解剖学特点有关:①静脉无搏动,不易触摸,也易被忽视;②手术牵拉和肿瘤压迫、 侵犯使大静脉变形移位,造成解剖上的错觉,在未充分游离前强行切除肿瘤易受到损伤;③静脉壁薄,属支牵拉分离时易造成大静脉撕裂, 尤其是后壁属支,常因显露不清受到损伤,且止血难度大。
大静脉损伤不同于动脉损伤,两端均出血,且出血汹涌, 压迫一端不能止血,不易判断出血方向,如果不能及时处理, 形势急转直下,甚 至死亡,大量出血使手术野不清,操作困难,大量失血短时间内出现失血性休克.盲 日钳夹、 缝扎会导致更大的血管损伤、 更多的出血、 更严重的后果[1-2],但在手术中还能经常见到,主要原因是大静脉损伤大多发生在不经意时,医师没有心理准各,寻致手忙脚乱,此 时,外科医生的手是最好的器械,压迫止血,必要时加用纱布或棉垫,台 下人员积极抗休克治疗,手术医师集巾注意力,充分显露、 清洁手术野,明 确损伤部位和损伤方式,以 Plolene线缝合修补, 修补使血管狭窄程度超过 1/2时 ,应用人工血管补片修补[2-3],静脉离断或部分切除应断端游离后行外翻缝合吻合血管,如果张力大或静脉节段性切除则行人工血管移植或自体血管移植,人工血管移植时不仅要预防应用抗菌谱包括对葡萄球菌和革兰阴性杆菌在内的抗生素,还要求术后抗生素应用达到鲳 h,以 预防血管移植物感染[4] 。本组 15例裂伤修补成功,撕裂伤裂口较大 2例 ,分别行人工血管补片修补和血管移植。其次,手术野的显露非常重要,良好的显露不仅有助于判断损伤类型和确定处理方式,还便于操作,本组 1例 胆囊 癌切 除时损伤闸静脉主干和右支,出血量约3000ml,手术野显露不清,门静脉右支修补失败后结扎,术后死于肝功能衰竭。有些大静脉损伤后如果处理困难可以结扎,本组肠系膜下静脉和髂内静脉结扎各 1例 ,无相关并发症。肿瘤根治手术是一种特殊的“解剖” ,切除肿瘤组织及其侵犯的组织和器官、转移的淋巴结,主动解剖血管是对血管最好的保护,用牵引带牵拉,然后切除肿瘤、 清扫淋巴结,在解剖血管时不仅要熟悉正常血管走向,还要了解可能的变异,本组中 1例右半结肠切除术,由于肠系膜上静脉紧贴回言部和升结肠系膜,术 中节段性切除,发现后行人工血管移植。此外还要思想重视,对患者高度负责的态度,本组资料胃癌脾动静脉周围淋巴结清扫时脾静脉损伤 ” 例,显著高于其他大静脉,原因是医师思想上不够重视,脾静脉损伤后可以行脾切除,可 以用更彻底的脾动脉和脾门淋巴结清扫为理由使患者接受。
我们的经验是以预防为主,包括:①充分的术前准各,包括备血、 中心静脉置管,手术室常规各血管手术器械、 血管缝线,各急需之用;②重视肿瘤特别是体积较大或大血管附近的肿瘤与邻近大血管的关系,必要时行血管造影,充分了解血管受压或侵犯情况,以便术中处理;③术中重视血管解剖, 对肿瘤涉及的血管预先解剖,牵引带牵拉,然后切除肿瘤,减少静脉损伤,即便损伤也可从容处理;④在思想上保持对血管的高度重视,培养血管外科基础,一旦出现医源性血管损伤,能够及时正确处理。
参考文献
[1]Okta GL r. Iatrogenic major venous injuries incurred during cancer surgery[J].Surgery Today(Japanese Journal of Surgery ),2007.366-369.
[2]王振峰,刘增庆,杨笑非. 下腔静脉损伤的急救处理[J].中华普通外科杂志,2011.440-441.
[3]凌亚非,吴青松. 腹部手术门静脉损伤及预防[J].中华普通外科杂志,2009.761-762.
[4]施德兵,符伟国,郭大乔. 血管移植物感染的外科诊治15例体会[J].中华普通外科杂志,2006.862-864.
